一、血液D-二聚體(D-dimer)濃度測(cè)定 在臨床上有一定的實(shí)用價(jià)值，D-二聚體是纖維蛋白復(fù)合物溶解時(shí)產(chǎn)生的降解產(chǎn)物。下肢靜脈血栓形成同時(shí)纖溶系統(tǒng)也被激活，血液中D-二聚體濃度上升，但手術(shù)后或重癥病人D-二聚體濃度也有升高，故其陽性意義并不大。如果D-二聚體濃度正常時(shí)，其陰性價(jià)值更可靠，基本可排除急性血栓形成的可能，準(zhǔn)確率達(dá)97%～99%。

　　二、血常規(guī) 急性欺期常有白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞輕度增加。

　　三、血液生化 可有乳酸脫氫本科等的增高。

　　四、血液黏稠度、血液凝固性、血液流變學(xué)和微循環(huán)檢查。
　　1.容積描記法 

       一種間接的血循環(huán)生理學(xué)檢查方法，包括電阻抗容積描記法(IPG)、應(yīng)變?nèi)莘e描記法(SGP)、靜脈血流描記法(PRG)和光電容積描記法(PPG)等，其中以電阻抗體積描記法應(yīng)用最廣泛。血流是體內(nèi)良好的電導(dǎo)體，電阻抗體積描記法的原理是通過測(cè)量電阻抗的改變來了解血容量的變化。檢測(cè)方法是在大腿上綁充氣壓脈帶，小腿上綁電極帶。先將充氣帶內(nèi)壓力升至6.67kPa(50mmHg)，持續(xù)1～2min，使下肢靜脈充分?jǐn)U張，靜脈容量達(dá)到最大限度。再將充氣帶快速放氣，測(cè)定電阻的下降速率。此法適用于髂、股、奈靜脈急性血栓形成的病人，準(zhǔn)確率達(dá)96%。優(yōu)點(diǎn)是無損傷檢查方法，能相當(dāng)準(zhǔn)確地檢測(cè)出主干靜脈阻塞性病變。缺點(diǎn)是：①對(duì)小腿靜脈叢靜脈血栓的檢出率較低;②對(duì)靜脈未完全阻塞的無癥狀下肢靜脈血栓者檢出率低;③對(duì)已再通或側(cè)支循環(huán)已形成的陳舊性血栓檢出率低;④不能區(qū)別阻塞是來自外來壓迫還是靜脈內(nèi)血栓形成。
　　2.彩超檢查 

      超聲檢查目前在臨床上應(yīng)用最廣，有相當(dāng)高的檢出率。其優(yōu)點(diǎn)是：①無損傷;②能反復(fù)檢查;③對(duì)有癥狀或無癥狀的病人都有很高的準(zhǔn)確率;④能區(qū)別靜脈阻塞是來自外來壓迫或靜脈內(nèi)血栓形成;⑤對(duì)小腿靜脈叢及靜脈血栓再通的病人也有滿意的檢出率。
　　(1)二維聲像圖：
　�、凫o脈管腔內(nèi)充滿實(shí)性回聲管腔內(nèi)回聲以低回聲多見，具體表現(xiàn)與血栓形成的不同時(shí)期有關(guān)。僅根據(jù)管腔內(nèi)實(shí)性回聲診斷靜脈血栓形成的準(zhǔn)確性為75%。
　　A.新近形成的急性血栓(幾小時(shí)～數(shù)天)的回聲低弱、均勻，幾近無回聲，新近血栓的近側(cè)段常不與血管壁附著，聲像圖上可見其在血管腔內(nèi)漂動(dòng)(圖2A)。由于這種血栓有脫落引起肺梗死的危險(xiǎn)，檢查時(shí)動(dòng)作要輕柔、簡捷，避免加壓。
　　B.亞急性血栓(數(shù)周以后)的回聲強(qiáng)度稍高、不均勻，附著于靜脈壁上。再通者可見狹窄、彎曲的無回聲誦道(圖2B)。
　　C.慢性血栓(數(shù)月～數(shù)年)的回聲可呈中高回聲，靜脈內(nèi)壁毛糙增厚，與血栓混成一體(圖2C)。需要指出的是，管腔內(nèi)血栓回聲與血栓形成的時(shí)間有關(guān)，但此回聲強(qiáng)度的變化是逐漸的，不可能根據(jù)回聲強(qiáng)度精確推斷血栓形成的時(shí)間。
       ②靜脈內(nèi)徑血栓形成后靜脈內(nèi)徑將不隨呼吸時(shí)相而變化，探頭加壓也不易將管腔壓癟。這是診斷靜脈血栓形成中的可靠依據(jù)。在無彩色多普勒的情況下，僅根據(jù)探頭加壓靜脈管腔無變化而診斷下肢靜脈內(nèi)血栓形成具有較高的敏感性和特異性。Vogel等報(bào)道的特異性可達(dá)100%;國內(nèi)學(xué)者報(bào)道的特異性為92.8%。但髂靜脈位置深在且有腸管覆蓋，小腿靜脈細(xì)小，此二者均難以進(jìn)行探頭加壓試驗(yàn)。
　　急性血栓形成時(shí)靜脈內(nèi)徑明顯增寬。亞急性血栓因血栓逐漸溶解和收縮，管徑逐漸變小接近正常，但也有報(bào)道認(rèn)為急性期和亞急性期血栓形成的管徑變化無顯著性差異。慢性血栓時(shí)靜脈壁形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)徑比正常小，部分患者由于靜脈壁結(jié)構(gòu)紊亂，聲像圖無法分辨靜脈及周圍組織。
　�、垤o脈瓣靜脈內(nèi)血栓形成后，靜脈瓣常活動(dòng)受限。慢性血栓時(shí)靜脈瓣膜增厚、纖曲變形，活動(dòng)僵硬、固定(圖3)。其中大隱靜脈瓣活動(dòng)受限、固定的顯示率較高，其他瓣膜病變的顯示率不高，這可能與瓣膜回聲和血栓回聲相近有關(guān)，也與儀器的分辨力有關(guān)。
      (2)彩色多普勒血流顯像：
　�、偌毙云冢红o脈內(nèi)血栓形成出現(xiàn)完全阻塞時(shí)，彩色多普勒顯示靜脈內(nèi)無彩色血流信號(hào);擠壓遠(yuǎn)端肢體仍不能顯示內(nèi)部的血流信號(hào)(圖4A)。血栓近段和遠(yuǎn)端的靜脈內(nèi)血流信號(hào)均見減弱。無側(cè)支循環(huán)形成。
　�、趤喖毙云冢貉ㄐ纬啥吻粌�(nèi)彩色充盈缺損，部分再通者彩色多普勒顯示靜脈管腔周邊或中央有血流信號(hào)，呈不連續(xù)的細(xì)束狀(圖4B);擠壓遠(yuǎn)端肢體時(shí)，血流信號(hào)增強(qiáng)。部分病例不能顯示內(nèi)部的血流信號(hào)，僅在擠壓遠(yuǎn)端肢體時(shí)可見細(xì)束血流通過。周圍淺靜脈擴(kuò)張，血流信號(hào)增強(qiáng)。
　�、勐云冢貉ㄟM(jìn)一步形成再通，彩色多普勒可顯示血栓內(nèi)呈“溪流樣”的細(xì)束血流，以血管周邊部處最明顯;遠(yuǎn)端靜脈內(nèi)自發(fā)性血流消失，近側(cè)段血流速度較對(duì)側(cè)明顯降低。完全再通者，靜脈腔內(nèi)基本上可充滿血流信號(hào)，Valsalva動(dòng)作時(shí)可見較長時(shí)間的反向血流

(3)多普勒流速曲線：
　　①急性期：血栓阻塞段脈沖多普勒不能測(cè)肢血流信號(hào);阻塞遠(yuǎn)端靜脈的流速曲線變?yōu)檫B續(xù)性，失去期相性，Valsalva動(dòng)作時(shí)反應(yīng)減弱或消失。淺靜脈流速加快。
　�、趤喖毙云冢貉ú糠衷偻〞r(shí)，血栓段靜脈內(nèi)可測(cè)肢連續(xù)的靜脈流速曲線，方向向心，流速極低;擠壓遠(yuǎn)端肢體可使血流速度加快。遠(yuǎn)端靜脈內(nèi)血流信號(hào)無呼吸性期相變化，對(duì)Valsalva動(dòng)作的反應(yīng)延遲或減弱(圖5A，B)
　�、勐云冢貉ㄍ耆枞麜r(shí)，脈沖多普勒不能測(cè)及血流信號(hào);周圍見較多的側(cè)支靜脈，血流方向不一，但以引流遠(yuǎn)端靜脈血回心為目的。形成再通后，脈沖多普勒顯示血栓段血流信號(hào)呈連續(xù)性，Valsalva動(dòng)作時(shí)血液反流明顯，這說明靜脈瓣的生理功能已完全喪失(圖5C)。
　　超聲檢查結(jié)果完全依賴檢查者的診斷水平，要求超聲檢查者對(duì)血管的解剖相當(dāng)熟悉，否則其準(zhǔn)確性將受到很大的影響。
　　3.下肢靜脈造影 

      順行性下肢靜脈造影一直作為診斷下肢靜脈血栓的黃金標(biāo)準(zhǔn)，具體方法是：①病人仰臥于X線檢查平臺(tái)上，頭高足低，傾斜30°～45°;②踝部扎一橡皮止血帶，使其恰能阻斷淺靜脈回流;③用靜脈留置針穿刺足背淺靜脈;④病人患肢呈懸垂?fàn)顟B(tài)，并略向外展;⑤足背靜脈內(nèi)注入30%～45%的泛影葡胺或非離子型碘造影劑50ml;⑥在電視屏跟蹤下，對(duì)小腿、膝、大腿作連續(xù)攝片;⑦當(dāng)造影劑至髂靜脈時(shí)，將檢查平臺(tái)傾斜度增至60°，囑病人盡量屏氣(Valsalva法)，使造影劑在髂靜脈內(nèi)濃聚，再行髂靜脈攝片。

下列征象提示有深靜脈血栓形成：①靜脈主干有固定的造影劑充盈缺損;②造影劑在正常靜脈內(nèi)截?cái)嗤ㄟ^側(cè)支，在血栓的近端再顯影;③小腿靜脈叢一次造影可能無法顯示全部，如反復(fù)多次造影，同一靜脈始終不顯影，提示可能有靜脈血栓形成。
　　靜脈造影的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)下肢靜脈主干血栓形成診斷的準(zhǔn)確性高，可以了解血栓的部位、累及的范圍，以及側(cè)支建立情況，并被用作評(píng)判其他檢查的黃金標(biāo)準(zhǔn)。其缺點(diǎn)包括：①它是一種創(chuàng)傷性檢查，操作麻煩、費(fèi)時(shí)，給病人帶來一定的痛苦;②造影劑的過敏反應(yīng)，以及腎臟毒性作用;③造影劑本身會(huì)損傷靜脈壁，有引發(fā)靜脈血栓的危險(xiǎn)。目前臨床上逐步用超聲檢查替代靜脈造影。
　　4.磁共振靜脈顯像(MRV) 

      由于血管中流動(dòng)的血液與血管周圍固定的組織在磁場(chǎng)中對(duì)射頻脈沖所產(chǎn)生的磁信號(hào)不同，使血管影像得以顯示，根據(jù)血液流動(dòng)的方向，選擇顯示動(dòng)脈或顯示靜脈(圖8)。另外也可通過靜脈內(nèi)注射相位增強(qiáng)劑，更好地顯示血管影像。MRV對(duì)近端主干靜脈(如下腔靜脈、髂靜脈、股靜脈等)血栓的診斷有很高的準(zhǔn)確率，與下肢靜脈順行造影相比較，MRV為無損傷檢查方法，無造影劑過敏及腎毒性等副作用，圖像甚至更清晰。缺點(diǎn)是檢查費(fèi)用較昂貴，某些下肢骨骼中有金屬固定物，或裝有心臟起搏器的病人無法行MRV檢查
　   5.125I纖維蛋白原攝入檢查 

      利用放射性核素125I的人體纖維蛋白原能被正在形成的血栓所攝取，每克血栓中的含量要比等量血液多5倍以上，因而形成放射顯像。通過對(duì)下肢的固定位置進(jìn)行掃描，觀察放射量有無驟增現(xiàn)象，來判斷有無血栓形成。缺點(diǎn)是不能診斷陳舊性血栓，不適用于盆腔部位的靜脈血栓(因含有核素的尿液在膀胱內(nèi)積聚，使血栓無法與之鑒別)，另外下肢如有炎癥、血腫、創(chuàng)傷等也會(huì)造成核素積聚而難以鑒別。目前此種檢查方法已逐漸被彩超或MRV所取代。

      下肢深靜脈血栓形成需與以下2種疾病進(jìn)行鑒別。
　　1.下肢淋巴水腫 

      下肢淋巴水腫有原發(fā)性和繼發(fā)性2種，原發(fā)性淋巴水腫往往在出生后即有下肢水腫，繼發(fā)性淋巴水腫主要因手術(shù)、感染、放射、寄生蟲等損傷淋巴管后使淋巴回流受阻所致，因此可有相關(guān)的病史。淋巴水腫早期表現(xiàn)為凹陷性水腫，足背部腫脹較明顯，組織張力較靜脈血栓引起的下肢腫脹小，皮溫正常。中晚期淋巴水腫由于皮下組織纖維化，皮膚粗糙、變厚，組織變硬呈團(tuán)塊狀，一般不會(huì)出現(xiàn)下肢靜脈血栓后遺癥的臨床表現(xiàn)，如色素沉著、潰瘍等。
　　2.下肢局部血腫 

      下肢外傷后，局部如形成血腫，也表現(xiàn)為下肢腫脹，由于血腫的治療與靜脈血栓的治療相反，因此需注意鑒別。血腫大多有外傷史，腫脹局限，極少累及整個(gè)下肢，伴有疼痛，后期皮膚可見瘀斑或皮膚泛黃，彩超檢查有助于鑒別。
　　3.眼腓腸肌撕裂或其他骨骼肌損傷 

      這種損傷后的癥狀和體征與周圍型下肢DVT類似。與下肢外傷有關(guān)，病人多在外傷或劇烈活動(dòng)后發(fā)病。如果忽略外傷或劇烈活動(dòng)史，常誤診為下肢DVT。
　　4.全身性疾病 

      下肢水腫可能由于不同系統(tǒng)的疾病引起，包括充血性心力衰竭、慢性腎功能不全、液體過多、貧血、低蛋白血癥、盆腔惡性腫瘤等。這些疾病引起的下肢水腫通常是雙側(cè)的，對(duì)稱的，但無淺靜脈怒張，也無皮膚顏色改變。

      本病的并發(fā)癥主要有以下幾種：
　　1.肺栓塞
　　肺栓塞是指肺動(dòng)脈或其分支被栓子阻塞所引起的一個(gè)病理過程。其診斷率低、誤診率和病死率高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道美國每年發(fā)生肺栓塞65萬人,死于肺栓塞者達(dá)24萬人。英國統(tǒng)計(jì)每年發(fā)生非致命肺栓塞4萬人,因肺栓塞致死的住院患者2萬人左右。有學(xué)者認(rèn)為80%~90%的肺栓塞栓子來源于下肢深靜脈血栓,尤其是在溶栓治療過程中栓子脫落的幾率更高,大的栓子可導(dǎo)致患者在幾分鐘內(nèi)死亡。有報(bào)道稱髂股靜脈血栓引起肺栓塞的死亡率高達(dá)20%~30%。肺栓塞典型癥狀為呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。三大體征為肺?音、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)、奔馬律。因此,臨床上肺栓塞的預(yù)防比治療更重要。目前臨床上預(yù)防肺栓塞多采用腔靜脈濾器置入。下腔靜脈濾器是一種金屬絲制成的器械,通過特殊的輸送裝置放入下腔靜脈,以攔截血流中較大血栓,避免隨血流進(jìn)入肺動(dòng)脈,造成致死性肺栓塞。但安置濾器可發(fā)生濾器移位、阻塞、出血等并發(fā)癥,且費(fèi)用較高,故臨床上要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥。以下情況可考慮安置濾器:①DVT禁忌抗凝治療或抗凝治療有嚴(yán)重出血并發(fā)癥。②抗凝治療仍有肺栓塞者。③動(dòng)脈血栓摘除術(shù)或肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)。④首次肺栓塞后殘留DVT。⑤廣泛大面積髂股靜脈血栓形成。下腔靜脈濾器置入途徑應(yīng)選擇健側(cè),若雙側(cè)髂股靜脈血栓,則應(yīng)選擇經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入。
　　2.出血
　　溶栓治療中最主要的并發(fā)癥是出血。特別應(yīng)警惕胃腸道、顱內(nèi)出血。因此溶栓治療前應(yīng)檢查血型、血紅蛋白、血小板及凝血功能;藥量的調(diào)整通常以凝血酶原時(shí)間(PT)和部分凝血酶原時(shí)間(APTT)維持在正常值的2~2.5倍為宜。溶栓過程及溶栓后應(yīng)密切觀察病人有無出血傾向,如血管穿刺點(diǎn)、皮膚、牙齦等部位。觀察有無肉眼血尿及鏡下血尿,有無腹痛、黑便等情況;如有穿刺部位出血,可壓迫止血。嚴(yán)重的大出血應(yīng)終止溶栓,并輸血或血漿對(duì)癥治療。對(duì)于出血性并發(fā)癥應(yīng)指導(dǎo)病人自我觀察及預(yù)防。如牙齦出血、鼻腔出血、皮膚粘膜出血、出現(xiàn)黑便等囑病人不用硬、尖物剔牙、挖鼻孔、耳道,勿用力咳嗽以免引起咯血;選用軟毛牙刷刷牙,動(dòng)作輕柔,以免引起不必要的創(chuàng)傷;飲食宜清淡宜消化,以免食物損傷消化道,多次富含纖維素的食物,保持大便通暢。
　　3.血栓形成后綜合征
　　是最常見最重要的并發(fā)癥,在血栓的機(jī)化過程中靜脈瓣膜遭受破壞,甚至消失或者黏附于管壁,導(dǎo)致繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全,即靜脈血栓形成后綜合征。血栓形成后綜合征是發(fā)生在下肢深靜脈血栓形成后數(shù)月至數(shù)年,主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫、疼痛、肌肉疲勞(靜脈性跛行),靜脈曲張、色素沉著、皮下組織纖維變化,重者形成局部潰瘍,影響患者生活質(zhì)量。有報(bào)導(dǎo)稱，下肢深靜脈血栓形成患者遵照醫(yī)囑,出院后穿彈力襪,口服抗凝藥物(如拜阿司匹林100mg(/次·天))3個(gè)月至半年,避免久站久坐,休息時(shí)抬高患肢,一般很少發(fā)生血栓形成后綜合征。對(duì)于已發(fā)生血栓形成后綜合征的患者,若有瓣膜關(guān)閉不全的可采用瓣膜修補(bǔ)術(shù),手術(shù)時(shí)操作應(yīng)輕巧,避免損傷靜脈。術(shù)中用脈沖電極刺激小腿肌肉增加收縮促進(jìn)回流,術(shù)后鼓勵(lì)病人足和趾經(jīng)常主動(dòng)活動(dòng),均取得滿意療效

     少數(shù)下肢深靜脈血栓形成能導(dǎo)致致命性的肺栓塞，因此治療應(yīng)包括下肢靜脈血栓本身以及如何預(yù)防肺栓塞的發(fā)生，急性期治療方法主要有手術(shù)治療和非手術(shù)治療2種，2種方法各有特點(diǎn)，何種方法更優(yōu)目前尚有爭論。慢性期治療方法有藥物治療、手術(shù)治療和壓迫治療。
　　1.急性治療
　　(1)一般處理：下肢深靜脈一旦血栓形成，病人應(yīng)臥床休息，減少因走動(dòng)使血栓脫落而發(fā)生肺栓塞的機(jī)會(huì)，切忌按摩擠壓腫脹的下肢�；贾Ц呤怪^心臟平面，有利于血液回流，促使腫脹消退。臥床時(shí)間一般在2周左右，2周后，穿階梯壓差性彈力襪或用彈力繃帶包扎患肢，可加快組織消腫，減輕癥狀。
　　(2)抗凝治療：抗凝治療是下肢靜脈血栓治療中應(yīng)用最早且最廣泛的方法，抗凝本身并不能使已形成的血栓溶解，但它能抑制血栓的蔓延，配合機(jī)體自身的纖溶系統(tǒng)溶解血栓，從而達(dá)到治療的目的，同時(shí)它能有效地減少肺栓塞的發(fā)生，在肺栓塞防治中有著舉足輕重的作用。其他手術(shù)或非手術(shù)治療方法一般均應(yīng)同時(shí)用抗凝治療作為輔助治療。抗凝治療的時(shí)間可貫穿整個(gè)病程，一般需1～2個(gè)月，部分病人可長達(dá)半年～1年，有的甚至需終生抗凝。但下列情況禁用抗凝治療：消化道潰瘍者、肝、腎功能嚴(yán)重不全者、近期發(fā)生腦出血者、流產(chǎn)后、先天性凝血因子缺乏者等。
　�、俑嗡兀鹤畛Ｓ玫目鼓幬铮淇鼓饔弥饕峭ㄟ^增加抗凝血酶Ⅲ(AT Ⅲ)的活性，抑制血栓形成。肝素起效快，半衰期短，在體內(nèi)作用穩(wěn)定。肝素水溶劑主要為12500U/支，相當(dāng)于100mg。給藥途徑有靜脈注射和皮下深脂肪層注射2種，肌肉注射易發(fā)生注射部位血腫，不宜采用。皮下深脂肪層注射方法較簡單，但體內(nèi)肝素濃度不易精確控制，注射部位一般選擇腹壁皮下。靜脈注射方法利用微量泵持續(xù)靜脈給藥，此法肝素作用快，劑量容易控制，體內(nèi)肝素濃度較穩(wěn)定，容易調(diào)節(jié)，是較理想的給藥方法。具體方法是先靜脈一次性注射肝素50mg即6250U，使肝素體內(nèi)濃度快速達(dá)到峰值，然后將肝素稀釋液(肝素200mg即25000U溶于5%葡萄糖鹽水500ml)以30ml/h靜脈持續(xù)滴注。但有下列情況時(shí)肝素用量應(yīng)減小至20ml/h： 2周內(nèi)作過手術(shù)者;2周內(nèi)有腦卒中者;血小板計(jì)數(shù)<100×109/L;有出血傾向者。
　　肝素的劑量個(gè)體差異很大，因此需根據(jù)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，隨時(shí)調(diào)節(jié)肝素的用量。目前最常用的肝素監(jiān)測(cè)指標(biāo)是部分凝血活酶時(shí)間(aPTT)，用藥期間aPTT控制在正常對(duì)照的1.5倍或正常值的上限。APTT首次檢測(cè)是在肝素6250U靜脈注射后，以后每4～6小時(shí)檢測(cè)1次，待穩(wěn)定后可每12小時(shí)檢測(cè)1次。
　　肝素的常見副作用包括：A.出血，用藥期間出現(xiàn)皮下瘀點(diǎn)、瘀斑應(yīng)引起重視，如出現(xiàn)血尿、消化道出血，則應(yīng)減少或停止用藥，出血量大時(shí)，可用魚精蛋白按1:1的比例靜脈注射，對(duì)抗肝素的抗凝作用。B.血小板減少癥，可能與肝素引起的體內(nèi)自身免疫反應(yīng)有關(guān)，發(fā)生率在1%～2%，表現(xiàn)為血小板計(jì)數(shù)減少，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)動(dòng)脈、靜脈內(nèi)廣泛性血栓形成，致使病人死亡或殘肢，應(yīng)引起臨床高度重視。用肝素期間應(yīng)注意檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)，如在用藥時(shí)出現(xiàn)血栓蔓延或有新的血栓出現(xiàn)，應(yīng)考慮此并發(fā)癥，并立即停藥，改用水蛭素或選擇性抗凝血酶藥阿加曲班(argatroban)。C.骨質(zhì)疏松癥，當(dāng)長期使用肝素時(shí)，可能會(huì)引起骨質(zhì)疏松，甚至導(dǎo)致椎體或長骨骨折。
　�、诘头肿恿扛嗡兀喝缜八�，低分子量肝素較肝素有很多優(yōu)越性，由于它主要針對(duì)Ⅹa因子，因此它在抗凝的同時(shí)，出血的危險(xiǎn)性大大降低。其良好的組織吸收性、長半衰期，使用藥方法變得簡單，用藥次數(shù)也較肝素減少。市場(chǎng)上銷售的低分子量肝素有幾種，各種產(chǎn)品的成分和用法各不相同，不能一概而論。其共同點(diǎn)都是皮下注射為主，下肢深靜脈血栓形成時(shí)，每12小時(shí)注射1次。
　　使用低分子量肝素一般無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，但與肝素一樣，低分子量肝素也能引起血小板減少癥，雖然其發(fā)生率較肝素低，但檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)有助于早期發(fā)現(xiàn)此并發(fā)癥。
　　由于低分子量肝素使用較肝素安全，因此目前其在臨床上應(yīng)用越來越多，并有逐漸替代肝素的趨勢(shì)。
　�、廴A法林：華法林作為口服抗凝藥在臨床上已得到長期應(yīng)用，作為口服制劑，華法林成為門診抗凝治療的首選藥物。華法林在體內(nèi)起效慢，一般在服藥2～3天后開始起效，因此臨床上常同時(shí)將它與肝素或低分子量肝素一起使用，待華法林達(dá)到治療作用時(shí)，停用肝素或低分子量肝素。
　　使用方法：首日7.5mg口服1次，第2天改為5mg口服1次，第3天2.5mg/d，口服，此劑量根據(jù)凝血酶原時(shí)間(PT)調(diào)整。一般開始每周檢測(cè)PT 2次，將INR值控制在2～3，后改為每周檢測(cè)1次，逐步過渡到每月檢測(cè)1次。下肢深靜脈血栓病人華法林的用藥時(shí)間一般至少2個(gè)月，如有過肺栓塞史，華法林用藥時(shí)間可延長至1年。
　　(3)溶栓治療：溶栓治療是利用溶栓藥物激活體內(nèi)纖溶酶原，使之變成有活性的纖溶酶，促進(jìn)血栓的溶解，達(dá)到清除新鮮血栓的目的。
　　溶栓治療主要有2種，即全身治療及局部治療。全身治療是將溶栓藥物注入靜脈后隨血液流遍全身，溶解血栓。而局部治療是通過插管將溶栓藥物注入血管后在某一區(qū)域內(nèi)溶栓。由于下肢靜脈血栓形成后側(cè)支循環(huán)很容易建立，溶栓藥物不容易在局部濃聚，因此在靜脈阻塞的遠(yuǎn)端灌注溶栓藥物不如插管至血栓內(nèi)溶栓效果好。靜脈內(nèi)有瓣膜阻擋，從健側(cè)插管有時(shí)很難到達(dá)血栓，一般從患側(cè)膽靜脈穿刺順行插.管至血栓內(nèi)持續(xù)灌注溶栓藥物。目前臨床大多采用全身治療。
　　溶栓治療主要針對(duì)新鮮血栓，發(fā)病后越早使用效果越好。對(duì)于病程3天以上的病人，溶栓效果將有所降低。臨床上觀察到一些病程超過3天的病人，接受尿激酶治療以后，肢體腫脹也迅速消退，可能的機(jī)制是尿激酶溶解了近端和遠(yuǎn)端繼發(fā)的新鮮血栓，從而促使側(cè)支循環(huán)產(chǎn)生，使肢體腫脹消退，但原發(fā)血栓往往不能被全部溶解。即使是3天以內(nèi)的病人，由于血栓的范圍較大，且就診時(shí)距血栓形成大部分已超過24h，因此應(yīng)用溶栓療法，也只能溶解繼發(fā)的新鮮血栓部分，一般較難全部溶解原發(fā)血栓。只有極少數(shù)非常早期的病例，血栓可能全部溶解。
　　溶栓治療最常見的副作用是出血，發(fā)生率達(dá)12%～45%，出血與用藥劑量、用藥方式和用藥時(shí)間有關(guān)。劑量越大、用藥時(shí)間越長，出血的危險(xiǎn)性越大，全身用藥比局部用藥出血的危險(xiǎn)性大。皮膚淺表出血較容易控制，但機(jī)體深部出血尤其是顱內(nèi)出血危險(xiǎn)性很大，因此當(dāng)有出血表現(xiàn)時(shí)應(yīng)停用溶栓治療，必要時(shí)輸注新鮮血漿以補(bǔ)充凝血因子。溶栓治療中肺栓塞的發(fā)生機(jī)會(huì)有所增加，放置腔靜脈濾網(wǎng)可能是此較好的預(yù)防方法。
　　溶栓治療期間應(yīng)避免任何對(duì)血管有損傷的操作，對(duì)有下列情況的病人應(yīng)禁用溶栓治療：①體內(nèi)有活動(dòng)性出血者;②2個(gè)月內(nèi)有過腦卒中或顱內(nèi)有病灶者;③2周內(nèi)有過大手術(shù)、器官活檢術(shù)或較大創(chuàng)傷者;④圍產(chǎn)期婦女;⑤有消化道潰瘍或有消化道出血史者(不包括痔瘡);⑥嚴(yán)重肝、腎功能不全者;⑦未得到控制的高血壓病人;⑧左心有附壁血栓的病人;⑨亞急性心內(nèi)膜炎病人等。對(duì)懷孕期婦女、房顫病人、近期施行心肺復(fù)蘇者、糖尿病視網(wǎng)膜病變病人、近期接受過小手術(shù)以及有輕度肝腎功能不全病人應(yīng)慎用溶栓治療。
　　溶栓治療期間應(yīng)注意實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，常用的檢測(cè)包括血細(xì)胞比容、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶時(shí)間(TT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原、纖維蛋白降解產(chǎn)物測(cè)定等。在準(zhǔn)備溶栓治療時(shí)，停止抗凝治療，并測(cè)定上述實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，溶栓治療開始后每隔3～4h重復(fù)檢測(cè)。TT或APTT控制在正常對(duì)照2倍左右，纖維蛋白原濃度不應(yīng)<1g/L(100mg/dl)。血細(xì)胞比容如下降，應(yīng)考慮有隱匿的消化道出血。另外還應(yīng)注意觀察病人的神志變化，及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血。在溶栓治療結(jié)束后不宜馬上進(jìn)行抗凝治療，一般需等2～3h后進(jìn)行，如用肝素則不用首劑沖擊劑量。
　　常用的溶栓藥物有下列幾種。
　�、冁溂っ�(SK)：鏈激酶是由β-溶血性鏈球菌產(chǎn)生，最早于1933年由Tillett和Garner發(fā)現(xiàn)具有溶栓作用。它在體內(nèi)先與纖溶酶原按1:1化學(xué)計(jì)量比組成鏈激酶-纖溶酶原復(fù)合物，然后激活纖溶酶原使之成為具有溶栓活性的纖溶酶，鏈激酶-纖溶酶原復(fù)合物逐漸轉(zhuǎn)化為鏈激酶-纖溶酶復(fù)合物，該復(fù)合物同樣具有激活纖溶酶原的作用。由于鏈激酶對(duì)血栓中的纖溶酶原與循環(huán)血液中的纖溶酶原無選擇性，因此當(dāng)輸入體內(nèi)后有相當(dāng)一部分與循環(huán)中的纖溶酶原形成復(fù)合物，從而增加了出血的危險(xiǎn)性。
　　鏈激酶具有抗原性，進(jìn)入體內(nèi)后，容易被鏈激酶抗體中和，在近期有過溶血性鏈球菌感染者以及半年內(nèi)用過鏈激酶者，血液中鏈激酶抗體含量較高。也正因?yàn)殒溂っ赣锌乖�，部分病人可能發(fā)生過敏反應(yīng)，發(fā)生率在1.7%～18%。因此在使用鏈激酶前應(yīng)作過敏試驗(yàn)。鏈激酶進(jìn)入機(jī)體后，首先被鏈激酶抗體中和，剩余部分與循環(huán)中的纖溶酶原結(jié)合成有活性的復(fù)合物，將纖溶酶原激活成纖溶酶。纖溶酶再和多余的游離鏈激酶組成復(fù)合物，被循環(huán)中的抗纖維蛋白溶酶中和一部分，余下的和血栓中的纖維蛋白結(jié)合，并將其分解，這一部分才真正起溶栓作用。鏈激酶-纖溶酶原復(fù)合物和鏈激酶-纖溶酶復(fù)合物的半衰期分別是16min和83min。
　　鏈激酶的使用方法如下：先將25萬U鏈激酶用30min緩慢靜脈注射，然后再以10萬U/h的速度維持。在用鏈激酶前除應(yīng)作過敏試驗(yàn)外，靜脈滴注100mg氫化可的松有助于預(yù)防或減小過敏反應(yīng)。對(duì)近期有過溶血性鏈球菌感染或半年內(nèi)用過鏈激酶的病人，不應(yīng)使用鏈激酶。
　�、谀蚣っ�(UK)：尿激酶可從尿中提取，或從培養(yǎng)的人胚胎腎細(xì)胞中提取。與鏈激酶不同，尿激酶無需形成復(fù)合物，可直接激活纖溶酶原，溶解血栓。它對(duì)循環(huán)中的纖溶酶原及和纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原同樣有效，因此也無選擇性。尿激酶無抗原性，無需作過敏試驗(yàn)。其半衰期為14min。
　　近年尿激酶的使用方法是先用10min將每千克體重4400U的尿激酶靜脈注射，隨后以4400U/(kg·h)的速度維持。如果插管介入溶栓，則在超聲定位下穿刺患側(cè)奈靜脈，順行將直端多側(cè)孔灌注導(dǎo)管插入血栓，以15萬～20萬U/h的速度灌注尿激酶，每12小時(shí)行X光造影，了解血栓溶解情況，并調(diào)整灌注導(dǎo)管的位置，直至血栓溶解。如用藥12h后檢查血栓無溶解跡象，則應(yīng)停藥。各地作者報(bào)道尿激酶的實(shí)用劑量差異很大。
　　③組織型纖溶酶原活化劑(t-PA)：人體很多組織均能產(chǎn)生t-PA，t-PA在無纖維蛋白存在的情況下，其酶活性很低;但當(dāng)有纖維蛋白時(shí)，其活性明顯增強(qiáng)，分解纖溶酶原使之成為纖溶酶，因此t-PA能選擇性地作用于血栓內(nèi)的纖溶酶原，其出血的危險(xiǎn)性較上述兩種溶栓藥物小。而正因?yàn)檫@種選擇性，當(dāng)與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原迅速減少后，t-PA的溶栓作用明顯減弱，因此與無選擇性的溶栓藥物相比，其溶栓能力相對(duì)較低。目前t-PA主要是用基因工程從黑色素瘤細(xì)胞中提取，稱為重組t-PA(rt-PA)，在人體內(nèi)的半衰期為4～7min。t-PA的使用方法是每2小時(shí)靜脈注射40～50mg，直至癥狀緩解。
　　④其他：目前臨床上使用的主要是上述3種溶栓藥物，另有一些藥物尚處于實(shí)驗(yàn)之中。如�；溂っ�-纖溶酶原復(fù)合物、B鏈纖溶酶-鏈激酶復(fù)合物、前尿激酶等，這些藥物在半衰期及選擇性方面均有改善。
　　(4)手術(shù)治療：靜脈手術(shù)取栓在20世紀(jì)50，60年代曾風(fēng)行一時(shí)，但自70年代起，取栓后血栓再復(fù)發(fā)的報(bào)道越來越多，使人們對(duì)取栓術(shù)的價(jià)值重新認(rèn)識(shí)，而溶栓治療的安全性逐步增高，也使取栓手術(shù)受到一定的限制。然而仍有部分學(xué)者認(rèn)為取栓手術(shù)見效快、安全且簡單，只要適應(yīng)證掌握好，方法改進(jìn)，并配合抗凝，其成功率還是相當(dāng)高的。另有學(xué)者認(rèn)為取栓術(shù)與藥物治療的效果相接近。
　　①適應(yīng)證：A.發(fā)病時(shí)間不超過5天，最好控制在72h內(nèi);B.下肢髂、股靜脈血栓形成。
　　手術(shù)前應(yīng)行彩超或下肢靜脈造影檢查，以明確血栓的部位，應(yīng)注意血栓是否衍生至下腔靜脈。
　�、谑中g(shù)方法：手術(shù)最好在有X光透視機(jī)的手術(shù)室中進(jìn)行。如血栓局限在一側(cè)髂、股靜脈，則于患側(cè)腹股溝沿股靜脈行徑作一切口，先顯露大隱靜脈，沿大隱靜脈找到隱、股靜脈交界處，顯露股靜脈。小心分離股總靜脈、股淺靜脈及股深靜脈，操作力求輕柔，避免人為的將血栓擠壓脫落。在股總靜脈上沿靜脈長軸作一切口，將Fogarty取栓導(dǎo)管插入股靜脈近心端，至下腔靜脈后將球囊擴(kuò)張，拉出血栓，反復(fù)幾次直至無血栓拉出為止。在X光透視下或血管鏡直視下，將吸引導(dǎo)管選擇性插入髂內(nèi)靜脈，將髂內(nèi)靜脈內(nèi)血栓吸除干凈，靜脈造影證實(shí)髂靜脈內(nèi)無血栓殘留。如造影發(fā)現(xiàn)左髂靜脈局部狹窄，可在X光透視下行狹窄處球囊擴(kuò)張，必要時(shí)于狹窄處放置支架。用驅(qū)血帶或手法擠壓小腿及大腿，將遠(yuǎn)端的靜脈血栓擠出，如發(fā)現(xiàn)股靜脈內(nèi)血栓較難清除干凈，可結(jié)扎股淺靜脈，以防遠(yuǎn)端的靜脈血栓向近端衍生。股深靜脈內(nèi)插入取栓導(dǎo)管，取栓后恢復(fù)靜脈血流。選取一根大隱靜脈屬支，將它切斷后，近心端與股淺動(dòng)脈端側(cè)吻合。建動(dòng)靜脈瘺目的是加快髂靜脈內(nèi)血流速度，減少血栓再形成的危險(xiǎn)。動(dòng)靜脈瘺可在6周后通過介入的方法將瘺口栓塞關(guān)閉，或行手術(shù)結(jié)扎瘺口。
　　血栓已衍生至下腔靜脈，如直接行股靜脈切開取栓，手術(shù)時(shí)可能增加肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)在直視下先將下腔靜脈內(nèi)血栓取出，再行下肢靜脈取栓手術(shù)。具體方法是于患側(cè)中下腹行弧形切口，經(jīng)腹膜后途徑顯露下腔靜脈及兩側(cè)腎靜脈。縱行切開下腔靜脈，將下腔靜脈內(nèi)血栓清除干凈后，縫合靜脈切口。再用上述方法行髂、股靜脈取栓術(shù)并建臨時(shí)性動(dòng)靜脈瘺。
　　一般手術(shù)后患肢腫脹很快消退，手術(shù)后當(dāng)天起開始抗凝治療，同時(shí)用華法林和肝素或低分子量肝素，待凝血酶原時(shí)間INR值至2～3時(shí)，停用肝素或低分子量肝素，繼續(xù)用華法林抗凝治療半年左右。
　　據(jù)上海仁濟(jì)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，該院118例下肢急性DVT病人，其中手術(shù)取栓59條肢體，術(shù)后順行性靜脈造影證實(shí)主干靜脈通暢的僅6例。再血栓率如此高的原因可能有：血栓廣泛而無法取凈，特別是小靜脈內(nèi)血栓;血栓過于陳舊與靜脈內(nèi)膜粘連，取栓時(shí)導(dǎo)致內(nèi)膜損傷，膠原組織暴露，血小板黏聚造成再血栓。左髂靜脈因受壓致靜脈血栓多見，F(xiàn)orgarty導(dǎo)管較難取盡靜脈內(nèi)血栓，而且取栓術(shù)不能去除血栓形成的原因。盡管術(shù)后靜脈再血栓的發(fā)生率很高，但它能一次性取出大量血栓，迅速降低靜脈內(nèi)壓力，從而迅速緩解肢體腫脹，促進(jìn)靜脈側(cè)支的建立，積極配合合適的藥物治療，可望提高取栓術(shù)的療效。
　　(5)腔內(nèi)介入法下腔靜脈濾網(wǎng)置放術(shù)：目的是通過在下腔靜脈內(nèi)放置濾網(wǎng)，使下肢靜脈血栓脫落后不致引起肺栓塞。本手術(shù)來源于下腔靜脈結(jié)扎術(shù)，自19世紀(jì)中葉起在長達(dá)一個(gè)世紀(jì)的時(shí)間里，為預(yù)防肺栓塞，各種方法的下腔靜脈隔斷手術(shù)被用于臨床，然而通過手術(shù)結(jié)扎或阻斷下腔靜脈本身有一定風(fēng)險(xiǎn)，其病死率可達(dá)17%～30%。1969年Mobbin-Uddin首先報(bào)道將傘狀濾網(wǎng)放置于下腔靜脈內(nèi)并有效地降低了肺栓塞的發(fā)生率。1973年Kimray-Greenfield發(fā)明了Greenfield濾網(wǎng)，將濾網(wǎng)技術(shù)推向成熟，迅速在臨床上得到推廣應(yīng)用。濾網(wǎng)不同于傳統(tǒng)手術(shù)的最大區(qū)別在于濾網(wǎng)不影響下腔靜脈回流，同時(shí)濾網(wǎng)均是通過特有的釋放導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈放置，因此創(chuàng)傷較傳統(tǒng)手術(shù)小，病死率明顯下降。濾網(wǎng)的材料大多是不銹鋼或鈦合金，在體內(nèi)無排異反應(yīng)，且鈦合金材料不影響磁共振檢查。目前臨床上常用的濾網(wǎng)包括Greenfield不銹鋼濾網(wǎng)、Greenfield鈦合金濾網(wǎng)、鳥巢式濾網(wǎng)、Simon鎳鈦合金濾網(wǎng)及Vena Tech濾網(wǎng)。Greenfield濾網(wǎng)在臨床上應(yīng)用最廣，工藝及材料的不斷改進(jìn)，使Greenfield濾網(wǎng)能通過14F甚至12F導(dǎo)鞘釋放，適用于下腔靜脈直徑<2.8cm的病例。鳥巢式濾網(wǎng)于1984年起被用于臨床，它是由2根V型支架和一團(tuán)不銹鋼絲組成，可放置于大到4cm的下腔靜脈內(nèi)，但它對(duì)磁共振檢查會(huì)產(chǎn)生一定的影響。Simon鎳鈦合金濾網(wǎng)由于利用記憶合金的特性，使之可以通過9F導(dǎo)鞘經(jīng)上肢肘靜脈或頸外靜脈釋放，它對(duì)磁共振的影響不大，但釋放過程中導(dǎo)鞘內(nèi)需不斷灌注冰鹽水，有報(bào)道Simon濾網(wǎng)發(fā)生位移的可能性較其他幾種高。Vena Tech濾網(wǎng)由兩部分組成，其下方起固定的作用，而圓蓋狀濾網(wǎng)起濾過作用，它由8種金屬組成合金。 鐵磁性小，因此對(duì)磁共振的影響不大。導(dǎo)鞘一般選用12或9F。
　�、龠m應(yīng)證：A.有抗凝治療禁忌的下肢深靜脈血栓病人; B.抗凝治療過程中出現(xiàn)較嚴(yán)重 出血的下肢深靜脈血栓病人; C.正規(guī)抗凝治療過程中仍發(fā)生肺栓塞的下肢靜脈血栓病人; D.多次發(fā)生肺栓塞的病人; E.需行肺動(dòng)脈切開取栓的下肢靜脈血栓病人; F.檢查發(fā)現(xiàn)血栓近心 端有飄浮的大的血栓團(tuán)塊的病人。
　�、诓l(fā)癥：
　　A.血栓形成：靜脈穿刺部位可以繼發(fā)血栓，由于各種器械不同，其發(fā)生率在5%～27%，釋放導(dǎo)管越粗，穿刺部位靜脈血栓形成的機(jī)會(huì)越大。另外濾網(wǎng)本身也可形成血栓，造成下腔靜脈阻塞，相比之下Greenfield濾網(wǎng)發(fā)生率最低，為4%左右，而Simon濾網(wǎng)及Vena Tech濾網(wǎng)引起下腔靜脈阻塞的概率較高，達(dá)到16%～30%。部分下腔靜脈阻塞的病人并無任何臨床表現(xiàn)，有少數(shù)病人可發(fā)生股青腫。
　　B.穿破血管：濾網(wǎng)固定鉤穿破血管，損傷周圍組織。為防止濾網(wǎng)移位，大多數(shù)濾網(wǎng)均有倒鉤固定在下腔靜脈壁上，如固定鉤穿破血管壁，并進(jìn)而損傷相鄰器官，可產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀，發(fā)生率在9%左右�？赡苁軗p的器官包括十二指腸、小腸、腹主動(dòng)脈、胰腺等，并可引起后腹膜血腫。
　　C.濾網(wǎng)移位：濾網(wǎng)一般放置于腎靜脈下方，如濾網(wǎng)未能很好地固定，可隨血流發(fā)生移位，大多數(shù)移位的距離在7cm以下，極個(gè)別可移位至右心房、右心室，甚至移至肺動(dòng)脈內(nèi)。濾網(wǎng)移至心臟內(nèi)可使心搏驟停。濾網(wǎng)如移至腎靜脈下方，一般不會(huì)影響腎功能。理論上講如腎靜脈形成血栓可能導(dǎo)致腎功能衰竭，但臨床上并無相應(yīng)的報(bào)道。濾網(wǎng)的定位錯(cuò)誤也可能是因技術(shù)操作失誤引起。
　　D.導(dǎo)引鋼絲被卡、濾網(wǎng)折斷等臨床上較少見。
　�、凼中g(shù)方法：
　　A.通常選擇右股靜脈作為穿刺點(diǎn)，也可選擇右頸靜脈或左股靜脈，但頸靜脈徑路有發(fā)生空氣栓塞的危險(xiǎn)，而左髂靜脈解剖的特殊性使左股靜脈徑路較右側(cè)困難。
　　B.穿刺成功后，送入直徑0.035in(英寸)的導(dǎo)引鋼絲至下腔靜脈，拔出穿刺針，換入擴(kuò)張導(dǎo)鞘，導(dǎo)鞘直送入下腔靜脈，拔出擴(kuò)張管。
　　C.在導(dǎo)鞘內(nèi)插入濾網(wǎng)釋放器，在X線透視定位下將釋放器頂端放于第2腰椎水平。
　　D.抽出釋放器中的導(dǎo)管及外鞘，釋放濾網(wǎng)，一旦濾網(wǎng)釋放完畢，不能再試圖移動(dòng)濾網(wǎng)。E.將導(dǎo)鞘連同釋放器一起拔出，穿刺點(diǎn)壓迫止血。
　　2.慢性下肢靜脈阻塞的治療 下肢靜脈血栓形成如靜脈管腔未再通或再通不完全即形成慢性下肢靜脈阻塞，如果側(cè)支靜脈代償不足，患肢腫脹不易消退，給病人的生活和工作造成很大影響。慢性下肢靜脈阻塞的治療應(yīng)根據(jù)病人的情況選擇非手術(shù)治療或手術(shù)治療。
　　(1)機(jī)械物理治療：由于下肢靜脈血回流受阻，導(dǎo)致靜脈淤滯、組織腫脹，利用彈力繃帶或彈力襪，能明顯改善病人的癥狀，減輕患肢脹痛感，加速腫脹消退，并能有效地預(yù)防深靜脈血栓形成的晚期并發(fā)癥。彈力襪應(yīng)選有階梯壓差的醫(yī)用彈力襪，從踝部向上壓力逐漸降低，日間應(yīng)堅(jiān)持穿戴，臨睡前去除。此方法簡單，易于接受，但在下肢靜脈血栓急性期時(shí)應(yīng)禁用，以防血栓脫落造成肺栓塞。
　　(2)藥物治療：慢性下肢靜脈阻塞的病人仍應(yīng)給予抗凝治療，因?yàn)橛醒ㄊ返牟∪嗽俅窝ㄐ纬傻臋C(jī)會(huì)很大，抗凝治療能有效地預(yù)防血栓再次形成。一般選用口服抗凝治療，如華法林，也可用抗血小板聚集的藥物如阿司匹林、噻氯匹定(抵克力得)等。中藥活血藥物如丹參等有助于側(cè)支循環(huán)的建立。
　　(3)腔內(nèi)介入治療：主要針對(duì)大血管，如髂靜脈和下腔靜脈等。當(dāng)靜脈血栓形成后再通不完全時(shí)局部容易形成狹窄，利用靜脈造影明確狹窄的部位后，從對(duì)側(cè)股靜脈插管至狹窄處，用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張，并放置支架，恢復(fù)管腔內(nèi)徑。腔內(nèi)介入方法簡單，但只適合大靜脈短段狹窄，且支架放入靜脈管腔內(nèi)，本身也是誘發(fā)血栓形成的一個(gè)因素，遠(yuǎn)期效果尚不肯定。
　　(4)手術(shù)治療：慢性下肢靜脈阻塞一般無需手術(shù)治療，手術(shù)治療方法主要是再建靜脈旁路，由于靜脈血流的特殊性，使得旁路血管長期通暢率不如動(dòng)脈血管，因此手術(shù)治療應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)證。手術(shù)前彩超、磁共振靜脈造影或常規(guī)靜脈造影有助于明確靜脈病變的部位、范圍，盆腔CT檢查能排除腫瘤壓迫的可能。
　　①手術(shù)適應(yīng)證：經(jīng)保守治療無效、有明顯癥狀的下肢靜脈阻塞者。
　�、谟绊戩o脈旁路血管長期通暢的因素：
　　A.旁路血管材料：與動(dòng)脈旁路手術(shù)相同，旁路血管首選自體靜脈，自體靜脈較人工血管有更好的長期通暢率。最常用是大隱靜脈，如將其縱行剖開，再螺旋狀排列縫合，可制成較大管徑的血管，用于髂靜脈甚至下腔靜脈旁路手術(shù)。對(duì)側(cè)的股淺靜脈有時(shí)也被用作旁路血管，但由此可能造成對(duì)側(cè)下肢腫脹或其他并發(fā)癥。上肢靜脈及頸靜脈偶爾也被應(yīng)用。冷凍保存的人異體靜脈也開始用于臨床，但其遠(yuǎn)期效果尚待證實(shí)。人工血管材料中，聚四氟乙烯膨體(ePTFE)用得最多，因?yàn)閑PTFE人工血管可做成任何口徑及長度，使用時(shí)無需預(yù)凝，帶支撐環(huán)的人工血管受壓后不容易塌陷、成角，同時(shí)ePTFE人工血管較其他材料有更好的抗血栓形成特性。
　　B.暫時(shí)性動(dòng)靜脈瘺：1953年由Kunlin首先提出旁路血管遠(yuǎn)端建動(dòng)靜脈瘺，可使旁路血管內(nèi)血流加速，減少血栓形成的機(jī)會(huì)。實(shí)踐表明暫時(shí)性的動(dòng)靜脈瘺的確能改善旁路血管的遠(yuǎn)期通暢率。但對(duì)有心功能不全的病人，回心血量的增多，會(huì)加重心臟的負(fù)擔(dān)。Menawat認(rèn)為瘺口口徑與旁路血管的直徑比不應(yīng)>0.3。動(dòng)靜脈瘺口處可繞一根不吸收的2-0線，并松松地打個(gè)結(jié)，線頭埋在皮下，以便日后容易辨認(rèn)結(jié)扎、關(guān)閉瘺口。瘺口的關(guān)閉也可通過介入的方法插管栓塞。瘺口關(guān)閉時(shí)間一般在術(shù)后6個(gè)月。
　　C.血栓預(yù)防措施：如前所述抗凝藥物及間歇性腿部充氣壓迫，能有效地預(yù)防血栓形成。手術(shù)中在旁路血管遠(yuǎn)端的靜脈找1根屬支，插入一細(xì)導(dǎo)管，另一端引出體外，術(shù)后持續(xù)滴注肝素稀釋液，通過測(cè)定部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，使之不超過正常對(duì)照的2倍。48h后拔除導(dǎo)管，通過體表靜脈繼續(xù)給予肝素抗凝治療，并逐步轉(zhuǎn)為口服抗凝治療。
　　D.旁路血管的密切觀察：手術(shù)中當(dāng)旁路血管建立后，用彩超或靜脈造影檢查，有助于判斷吻合口的通暢情況，如發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。測(cè)定遠(yuǎn)端靜脈壓，比較阻斷旁路血管前后的靜脈壓的變化，了解旁路血管對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。術(shù)后1天，通過靜脈屬支的留置導(dǎo)管行造影檢查，可及時(shí)了解旁路血管的通暢情況。出院后定期彩超隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)問題，盡早予以糾正。
　�、凼中g(shù)方法：
　　A.大隱靜脈-奈靜脈旁路術(shù)(May-Husni術(shù))：1954年由Warren和Thayer首先設(shè)計(jì)，但未得到推廣。直到20世紀(jì)70年代由May和Husni再次介紹并加以推廣。此術(shù)適用于單純股淺靜脈或近端奈靜脈閉塞的病例。手術(shù)將同側(cè)大隱靜脈留作備用，顯露遠(yuǎn)端奈靜脈，將該處的大隱靜脈切斷后，與奈靜脈遠(yuǎn)端行，端側(cè)吻合。吻合時(shí)力求精細(xì)操作，盡可能不損傷血管內(nèi)膜，用6-0或7-0不吸收的無損傷縫線連續(xù)縫合。暫時(shí)性的動(dòng)靜脈瘺可選擇在踝部，將脛后靜脈的一支或?qū)⒋箅[靜脈與脛后動(dòng)脈端側(cè)吻合。由于單純股淺靜脈血栓的病人較少，且手術(shù)后旁路血管遠(yuǎn)期通暢率不高，因此本手術(shù)目前已很少進(jìn)行。
　　B.恥骨上靜脈旁路術(shù)(Palma-Dale術(shù))：1960年由烏拉圭醫(yī)師Palma首先報(bào)道，并由Dale加以推廣。此手術(shù)適用于一側(cè)髂靜脈阻塞、對(duì)側(cè)髂股靜脈正常且患側(cè)腹股溝韌帶下方靜脈無血栓、無下肢靜脈瓣膜功能不全的病例。另外手術(shù)只選擇兩下肢周徑差4cm以上的病例。手術(shù)選用健側(cè)的大隱靜脈作為旁路血管，大隱靜脈要求周徑在4mm以上，且不宜選用曲張的靜脈。將健側(cè)的大隱靜脈游離一段，切斷并結(jié)扎其屬支，留取25～30cm，于其遠(yuǎn)端切斷，將大隱靜脈自恥骨上皮下隧道引至患側(cè)股靜脈處，用肝素及罌粟堿稀釋液擴(kuò)張大隱靜脈后，將它與股靜脈用5-0或6-0無損傷不吸收縫線端側(cè)吻合。選擇患側(cè)大隱靜脈或股靜脈的1根屬支與股動(dòng)脈建立暫時(shí)性動(dòng)靜脈瘺，另選擇1根屬支插入細(xì)導(dǎo)管作為肝素連續(xù)灌注及術(shù)后造影的通道(圖10)。如自體靜脈條件不理想，也可選擇8mm口徑的ePTFE人工血管作為旁路血管。本手術(shù)由于遠(yuǎn)期通暢率較滿意，因此目前仍在不少醫(yī)療中心得以開展。