輸卵管妊娠是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一，當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂急性發(fā)作時，可引起腹腔內(nèi)嚴(yán)重出血，如不及時診斷、積極搶救，可危及生命。
　　輸卵管妊娠的發(fā)病部位以壺腹部最多，約占55～60%；其次為峽部，占20～25%；再次為傘端，占17%；間質(zhì)部妊娠最少，僅占2～4%。
      一、慢性輸卵管炎
　　慢性輸卵管炎可使輸卵管粘膜皺襞粘連，導(dǎo)致管腔狹窄，粘膜破壞，上皮纖毛缺失，輸卵管周圍粘連，管形扭曲，以上情況影響孕卵在輸卵管的正常運(yùn)行和通過，是造成輸卵管妊娠的主要原因。
　　二、輸卵管發(fā)育或功能異�！≥斅压馨l(fā)育異常如輸卵管過長、肌層發(fā)育不良、粘膜纖毛缺如、雙管輸卵管、額外傘部等，均可成為輸卵管妊娠的原因。
　　輸卵管的生理功能復(fù)雜，輸卵管壁的蠕動、纖毛活動以及上皮細(xì)胞的分泌均受雌、孕激素的調(diào)節(jié)，如兩種激素之間平衡失調(diào)，將會影響孕卵的運(yùn)送而發(fā)生輸卵管妊娠。
　　三、輸卵管手術(shù)后　輸卵管絕育術(shù)不論采用結(jié)扎、電凝或環(huán)套法，如形成輸卵管瘺管或再通，均有導(dǎo)致輸卵管妊娠的可能。輸卵管絕育后復(fù)通術(shù)或輸卵管成形術(shù)，亦可因疤痕使管腔狹窄、通暢不良而致病。
　　四、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥　子宮內(nèi)膜異位癥引起的輸卵管妊娠主要由于機(jī)械因素所致。此外，異位于盆腔的子宮內(nèi)膜，對孕卵可能有趨化作用，促使其在宮腔外著床。

　　一、后穹窿穿刺　由于腹腔內(nèi)血液最易積聚在子宮直腸陷凹，即使血量不多，也能經(jīng)后穹窿穿刺吸出。用18號長針自陰道后穹窿刺入子宮直腸陷凹，抽出暗紅色不凝血為陽性結(jié)果，說明有腹腔內(nèi)積血存在。
　　二、妊娠試驗(yàn)　胚胎存活或滋養(yǎng)細(xì)胞具有活力時，合體細(xì)胞分泌hCG，妊娠試驗(yàn)可呈陽性。由于異位妊娠患者體內(nèi)的hCG水平較正常妊娠時為低，故一般的hCG測定方法，陽性率較低，須采用更為敏感的β－h(huán)Cg 放射免疫法或單克隆抗體酶標(biāo)法進(jìn)行檢測。
　　三、超聲診斷　早期輸卵管妊娠時，B超顯象可見子宮增大，但宮腔空虛，宮旁有一低回聲區(qū)。此種圖象并非輸卵管妊娠的聲象特征，需排除早期宮內(nèi)妊娠伴有妊娠黃體的可能。用超聲檢測妊娠囊和胎心搏動對診斷異位妊娠十分重要，如妊娠位于宮外，即可診斷為宮外妊娠；妊娠囊位于宮內(nèi)，則多可排除宮外妊娠。B超早期診斷間質(zhì)部妊娠有重要臨床意義，可顯示一側(cè)子宮角突出，局部肌層增厚，內(nèi)有明顯的妊娠囊。
　　四、腹腔鏡檢查　有條件及必要時可采用腹腔鏡檢查。
　　五、子宮內(nèi)膜病理檢查　診斷性刮宮僅適用于陰道出血較多的患者，目的是排除宮內(nèi)妊娠。宮腔排出物應(yīng)常規(guī)送病理檢查，切片中如見到絨毛，可診斷為宮內(nèi)妊娠，如僅見蛻膜而無絨毛，雖應(yīng)考慮為異位妊娠，但不能確診。

        急性宮外孕癥狀、休征典型，多數(shù)病人能及時作出診斷，診斷有困難時，應(yīng)進(jìn)行必要的輔助檢查。

       一般伴有閉經(jīng)、腹痛、陰道不規(guī)則出血、休克。

　　危害：輸卵管妊娠后，由于輸卵管管壁薄，內(nèi)壁的粘膜及粘膜下組織均很薄弱或不完整，孕卵發(fā)育到一定階段會引起輸卵管妊娠流產(chǎn)或輸卵管妊娠破裂而發(fā)生內(nèi)出血。輸卵管肌肉薄弱，不能像子宮一樣收縮壓迫血竇，有效地止血，如大量出血，可引起休克。
　　約1/3的宮外孕病人在入院時處于休克前或休克狀態(tài)，其休克的嚴(yán)重程度取決于內(nèi)出血量的多少及失血速度，同陰道流血量不成正比。如為輸卵管向質(zhì)部(在子宮壁內(nèi)的一段輸卵管)妊娠，由于管腔周圍有子宮肌肉包繞，胎兒發(fā)育到3～4個月時才破裂。該處為子宮·血管與卵巢血管匯集部位，血管豐富，一旦破裂，在極短時間內(nèi)發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血，不迅速搶救會有生命危險。
　　一、輸卵管管壁薄，又缺乏完整的蛻膜和粘膜下組織，孕卵著床后，絨毛侵蝕管壁肌層，破壞肌層微血管而引起出血。妊娠到達(dá)一定階段后，勢將導(dǎo)致下列結(jié)果：
　�、佥斅压苋焉锪鳟a(chǎn)。多發(fā)生于輸卵管壺腹部妊娠。當(dāng)胚囊向管腔膨出時，由于其包膜組織脆弱，常在妊娠6～12周破裂出血,孕卵經(jīng)輸卵管由傘端排入腹腔。若胚胎全部完整地剝離流入腹腔,便形成輸卵管完全流產(chǎn),出血量一般較少。若胚囊的剝離不完全，部分排出，部分絨毛仍然附著于管壁，則為輸卵管不完全流產(chǎn)。此時滋養(yǎng)細(xì)胞可在相當(dāng)時間內(nèi)仍保持活力，并繼續(xù)侵蝕輸卵管組織，引起反復(fù)出血。大量血液流入腹腔時，可引起休克。輸卵管流產(chǎn)后的胚胎組織最后被吸收。
　　②輸卵管妊娠破裂。孕卵在輸卵管著床后，絨毛侵蝕肌層及漿膜,最后穿透管壁,形成輸卵管妊娠破裂。孕卵由裂口排出，大量血液流入腹腔，嚴(yán)重時可引起休克，輸卵管峽部妊娠多在妊娠 6周前后發(fā)生破裂。輸卵管壺腹部妊娠破裂常發(fā)生在妊娠 8～12周。在輸卵管間質(zhì)部妊娠，由于此處管腔周圍有子宮肌層包繞，當(dāng)胎兒發(fā)育到3～4個月時才發(fā)生破裂。因此處血管豐富，一旦破裂，能發(fā)生大量內(nèi)出血，可危及生命。不論輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，若發(fā)病后未能及時治療，孕卵已死亡，內(nèi)出血逐漸停止，形成血腫包塊，經(jīng)過一段時間后血腫機(jī)化變硬，與周圍組織粘連，稱為陳舊性宮外孕。
　　③繼發(fā)性腹腔妊娠。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，胚胎或胎兒已從穿孔處或傘端排出，但仍與原來著床處保持血液供應(yīng)聯(lián)系，以后胎盤組織漸漸從破損部位向外生長，附著在子宮、輸卵管、闊韌帶或周圍腸管以及盆腔腹膜等處，胚胎或胎兒繼續(xù)生長發(fā)育，形成繼發(fā)性腹腔妊娠。確診后應(yīng)剖腹取出胎兒。胎盤種植于腸管或盆腔器官,剝離時將引起大量出血,應(yīng)根據(jù)情況慎重處理。若胎兒死亡，日久干尸化成為石胎。
　　二、子宮的變化　輸卵管妊娠具有與宮內(nèi)妊娠時相同的內(nèi)分泌變化，滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的hCG維持黃體生長，使甾體激素分泌增加，子宮增大軟變，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)。若胚胎死亡，蛻膜退行性變，可排出三角形蛻膜管型，如將排出的蛻膜置于清水中，肉眼見不到漂浮的絨毛，鏡檢也無滋養(yǎng)細(xì)胞。內(nèi)膜表現(xiàn)出增生期變化，有時可見Arias-stella(A-S)反應(yīng)。
　　易患人群：相對來說，反復(fù)人流或者曾經(jīng)有過宮外孕病史的女性更加容易患上宮外孕。
　　有過宮外孕病史者
　　有過一次宮外孕，再次發(fā)生宮外孕的概率就較高。宮外孕治療時保留輸卵管者，再發(fā)生宮外孕的比例較高，但重復(fù)宮外孕也常發(fā)生在對側(cè)輸卵管，提示可能兩側(cè)輸卵管都存在同一種 潛在的功能障礙。
　　人工流產(chǎn)者
　　近年來，宮外孕的發(fā)生率增加了4～6倍，這主要與現(xiàn)代女性不節(jié)制地做人工流產(chǎn)有關(guān)。頻繁地做人流，會導(dǎo)致子宮內(nèi)創(chuàng)傷，胚胎不易在子宮內(nèi)著床，就會轉(zhuǎn)移到別的地方安家落戶。
　　人工流產(chǎn)與宮外孕肯定有關(guān)，其危害性增加一倍。人流次數(shù)越多，宮外孕的危險越大。
　　此外，患有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥也可能是宮外孕的危險因素
　　因經(jīng)血倒流等各種原因引起的子宮內(nèi)膜異位癥，是發(fā)生宮外孕的高危因素。尤其是子宮內(nèi)膜異位在輸卵管間質(zhì)部時，受精卵就在此安營扎寨的可能性很大。
　　患慢性輸卵管炎的婦女
　　正常情況下，輸卵管通過纖毛的擺動及輸卵管平滑肌的蠕動，把受精卵輸送到宮腔�；加新暂斅压苎椎膵D女，由于炎癥及病變，使得孕卵到達(dá)宮腔發(fā)生困難。
　　輸卵管發(fā)育不良或畸形的婦女
　　輸卵管肌層發(fā)育不良、內(nèi)膜缺乏纖毛等病變，使輸卵管輸送孕卵的功能減退。輸卵管畸形病變，也不易使受精卵順利到達(dá)宮腔。
　　輸卵管阻塞后再通的婦女
　　不論是自然再通還是施行手術(shù)再通，輸卵管均不像以前那樣暢通，再通處比較狹窄，孕卵容易被阻留在狹窄處安家落戶。
　　自我診斷宮外孕
　　宮外孕，系指受精卵受某些因素的影響，在子宮腔以外的部位，如輸卵管、宮角、腹腔、卵巢等處著床發(fā)育。因妊娠著床部位狹窄、壁薄，不能充分?jǐn)U張，無法適應(yīng)孕卵生長發(fā)育，使胚胎易穿過壁管，破壞血管造成大出血。宮外孕發(fā)病急，病情重，處理不當(dāng)可危及生命。因此，處于育齡時期的婦女要學(xué)會自我診斷宮外孕。
　　治療后：
　　保�。簩m外孕手術(shù)后保養(yǎng)一：
　　注意飲食和營養(yǎng)，保證蛋白質(zhì)的攝入。蛋白質(zhì)是抗體的重要組成成分，如攝入不足，則機(jī)體抵抗力降低。宮外孕手術(shù)后半個月之內(nèi)，蛋白質(zhì)每公斤體重應(yīng)給1.5克～2克，每日量約100克～150克。因此，可多吃些雞肉、豬瘦肉、蛋類、奶類和豆類、豆類制品等。
　　宮外孕手術(shù)后保養(yǎng)二：
　　勞逸結(jié)合，勿做重體力勞動，盡量減少腹壓，便秘者可用輕瀉劑，預(yù)防包塊破裂。
　　宮外孕手術(shù)后保養(yǎng)三：
　　定期隨訪，出院后一個月或月經(jīng)干凈后再來院檢查及復(fù)測B超。
　　宮外孕手術(shù)后保養(yǎng)四：
　　注意保護(hù)輸卵管，女性的生殖器官內(nèi)外相通，一些致病微生物很容易經(jīng)陰道口侵入輸卵管，甚至腹腔。因此，經(jīng)常保持外陰部清潔，是防止病菌感染，保護(hù)輸卵管不發(fā)生炎癥的至關(guān)重要的手段。但是，清洗外陰應(yīng)避免天天用潔陰專用品，以免破壞陰道內(nèi)存在的“健康衛(wèi)士”微生態(tài)菌群，反而容易讓外來菌乘虛而入。
　　宮外孕手術(shù)后保養(yǎng)五：
　　做好避孕：如已生育的病人，B超提示痞塊消失，隨訪結(jié)束后，可行房事。如未生育的病人，準(zhǔn)備再次妊娠者，則需要B超提示痞塊消失后，再做輸卵管通液，雙側(cè)輸卵管通暢后方能妊娠。
　　宮外孕手術(shù)后保養(yǎng)六：
　　注意經(jīng)期衛(wèi)生，預(yù)防感染，抵抗力低時，盡量少去公共場所，注意保暖預(yù)防感冒。另外，醫(yī)學(xué)上常以陰道分泌物中乳酸桿菌的多少來確定陰道的清潔度，判斷陰道的自潔作用。研究發(fā)現(xiàn)，每周使用潔陰用品沖洗陰道一次以上者，可明顯增加盆腔感染的機(jī)會，中度增加宮外孕的危險，沖洗越頻繁，盆腔感染的危險就越大。她們比不用陰道沖洗液沖洗的婦女，盆腔感染危險率增加73%。正確的做法應(yīng)是每天用干凈的溫水清洗。另外，每天要換內(nèi)褲，保證清潔與干燥。
　　宮外孕手術(shù)后保養(yǎng)七：
　　宮外孕手術(shù)后，由于身體較虛弱，常易出汗。因此補(bǔ)充水分應(yīng)少量多次，減少水分蒸發(fā)量;汗液中排出水溶性維生素較多，尤其是維生素C、維生素B1、維生素B2，因此，應(yīng)多吃新鮮蔬菜、水果。如此，也有利于防止便秘。
　　其他護(hù)理：
　　1. 心理護(hù)理
　　針對病人的焦慮恐懼心理，護(hù)理人員應(yīng)給予理解和同情、耐心安撫病人，解除病人心理壓力，取得病人及家屬的配合，使他們信任，有安全感，以良好的心態(tài)接受治療。
　　2.保持有效的胃腸減壓
　　有效的胃腸減壓對減輕腸道壓力，改善腸壁血液循環(huán)，減少腸道對細(xì)菌毒素的吸收至關(guān)重要。所以，胃腸減壓期間應(yīng)密切觀察引流的量、性狀、色澤，妥善固定胃腸減壓管，維持有效負(fù)壓，每隔6 h向胃管內(nèi)注入30 ml液體石蠟，夾管30 min后開放。
　　3. 做好飲食及活動宣教工作
　　腸梗阻病人應(yīng)禁食、禁飲，適當(dāng)補(bǔ)液，加強(qiáng)營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡，如梗阻緩解，病人排氣、排便、腹痛、腹脹消失12 h后可進(jìn)流質(zhì)飲食，但應(yīng)避免甜食和牛奶，進(jìn)食時少量多餐，細(xì)嚼慢咽，避免暴飲暴食，24 h后進(jìn)半流質(zhì)飲食，3天后進(jìn)軟食，應(yīng)循序漸進(jìn)逐步過渡，術(shù)后如無禁忌，鼓勵患者早期下床活動，根據(jù)病人的耐受程度，逐漸增加活動量和活動范圍，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。
　　4.加強(qiáng)口腔護(hù)理
　　病人處于大手術(shù)后，體質(zhì)虛弱，且多日禁食，唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，護(hù)理人員應(yīng)選擇合適的口腔護(hù)理溶液，及時進(jìn)行口腔護(hù)理，預(yù)防和減少口腔細(xì)菌的滋生。

　　藥物治療：應(yīng)用抗癌藥物

　　1.適應(yīng)癥：
　　(1)無破裂型輸卵管部妊娠，孕囊直徑小于5cm,腹腔內(nèi)游離液小100ml,B-HCG小于1000u.
　　(2)無心、肝、腎及血液異常。
　　(3)某些特殊情況，如宮角部妊娠、宮頸部妊娠。
　　2.禁忌癥：
　　(1)明顯內(nèi)出血癥狀。
　　(2)“B”超提示有胎心搏動。
　　(3)B-HCG大于1000mIU/L.
　　(4)嚴(yán)重肝腎損害(MTX)不行尿液堿性。
　　3.主要用藥：氨甲碟啶(MTX)和四氫葉酸;5-氟尿嘧啶。
　　4.給藥方法：靜脈全身用藥，通過腹腔鏡于傘端給藥，宮腔或盆腔注入藥物。
　　所有這些工作都應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)在醫(yī)生的指導(dǎo)下來完成。
　　使用米非司酮
　　利用其抗早孕原理。
　　化學(xué)藥物
　　主要適用于早期異位妊娠，要求保存生育能力的年輕患者。
　　一般認(rèn)為符合下列條件，可采用此法：
　　①輸卵管妊娠包塊直徑<3cm;
　�、谳斅压苋焉镂窗l(fā)生破裂或流產(chǎn);
　　③無明顯內(nèi)出血;
　�、苎狧CG<2000U/L�；熞话悴捎萌碛盟帲嗫刹捎镁植坑盟�。全身用藥常用甲氨蝶嶺(MTX)，治療機(jī)理是抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收而免于手術(shù)。常用劑量為0.4mg/kg.d，肌注，5日為一療程。應(yīng)用化學(xué)藥物治療，未必每例均獲成功，故應(yīng)在治療期間應(yīng)用B型超聲和HCG進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并注意患者的病情變化及藥物的毒副反應(yīng)。若用藥后14日，HCG下降并連續(xù)3次陰性，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止者為顯效。若病情無改善，甚至發(fā)生急性腹痛或輸卵管破裂癥狀，則應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。局部用藥可采用在B型超聲引導(dǎo)下穿刺將藥物直接注入輸卵管的妊娠囊內(nèi)，也可在腹腔鏡直視下穿刺輸卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后，將藥注人其中，目前常用藥物仍為MTX。
　　手術(shù)治療：　宮外孕的治療原則以手術(shù)治療為主，其中手術(shù)治療的手術(shù)方式又有二種，一是切除患側(cè)輸卵管;一是保留患側(cè)輸卵管手術(shù)，即保守性手術(shù)。
　　保守性手術(shù)適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。近年來由于診斷技術(shù)的提高，輸卵管妊娠在流產(chǎn)或破裂前確診者增多，因此采用保守性手術(shù)較以往明顯增多。根據(jù)受精卵著床部位及輸卵管病變情況選擇術(shù)式，若為傘部妊娠可行擠壓將妊娠產(chǎn)物擠出;壺腹部妊娠行切開輸卵管取出胚胎再縫合;峽部妊娠行病變節(jié)段切除及端端吻合。手術(shù)若采用顯微外科技術(shù)可提高以后的妊娠率。保守性手術(shù)除開腹進(jìn)行外，尚可經(jīng)腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)。
　　手術(shù)治療　輸卵管妊娠的治療原則以手術(shù)治療為主，一般在確診后即應(yīng)進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)方式一般采用全輸卵管切除術(shù)，有絕育要求者可同時結(jié)扎，對側(cè)輸卵管有生育要求的年輕婦女如對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變，可行保守性手術(shù)以保留輸卵管及其功能。根據(jù)患者全身情況孕卵著床部位及輸卵管病變程度選擇術(shù)式，如傘端妊娠時行孕卵壓出術(shù)壺腹部妊娠行切開術(shù)取出孕卵峽部妊娠，可行病灶切除及斷端吻合術(shù)，采用顯微外科技術(shù)，可提高妊娠率。輸卵管間質(zhì)部妊娠的處理可根據(jù)病變情況行患側(cè)子宮角切除或全子宮切除術(shù)。近年來國內(nèi)外開展腹腔鏡診斷和治療輸卵管妊娠 自體輸血是搶救急性宮外孕的有效措施之一，尤其在缺乏血源的情況下更為重要，回收腹腔內(nèi)血液必須符合以下條件：妊娠< 12周胎膜未破出血時間<24小時血液未受污染鏡下紅細(xì)胞破裂率< 30%。
　　微創(chuàng)治療宮外孕
　　近年來微創(chuàng)的腹腔鏡技術(shù)日趨成熟，廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科領(lǐng)域，使宮外孕的治療也從“巨創(chuàng)”走向“微創(chuàng)”。因其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、 腹部幾乎不留瘢痕、盆腔粘連少、輸卵管阻塞輕微，更易于保留輸卵管。組織凝固創(chuàng)面可以防止纖維素的滲出、沉積、明顯提高患者手術(shù)后的生活質(zhì)量。深受廣大患者歡迎。
　　目前國際上最先進(jìn)的腹腔鏡，該技術(shù)使用冷光源提供照明，將腹腔鏡鏡頭(直徑為3～10mm)插入腹腔內(nèi)，運(yùn)用數(shù)字?jǐn)z像技術(shù)使腹腔鏡鏡頭拍攝到的圖像通過光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)至后級信號處理系統(tǒng)，并且實(shí)時顯示在專用監(jiān)視器上。然后醫(yī)生通過監(jiān)視器屏幕上所顯示患者器官不同角度的圖像，對患者的病情進(jìn)行分析判斷，并且運(yùn)用特殊的腹腔鏡器械進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)時，只需要在患者腹部打開3個0.5～1cm的小孔�；謴�(fù)后，僅在腹腔部位留有1～3個0.5～1厘米的線狀疤痕，只有鑰匙孔大小，可以說是創(chuàng)面小，痛楚小的手術(shù)。Stryker腹腔鏡手術(shù)的開展，減輕了患者開刀的痛楚，同時使患者的恢復(fù)期縮短，并且相對降低了患者的支出費(fèi)用，最關(guān)鍵的是能夠有效保留輸卵管，輸卵管保留率達(dá)95.65%，為今后生育創(chuàng)造有利條件，非常適合有生育要求的女性。