一丶發(fā)病原因
　　1.子宮肌瘤的組織發(fā)生 子宮肌瘤的組織起源目前意見尚未一致，有人認(rèn)為是由未成熟的子宮壁平滑肌細(xì)胞增生所產(chǎn)生，也有學(xué)者認(rèn)為是發(fā)生于子宮血管壁的平滑肌組織。早在20世紀(jì)70年代初，Townsend通過(guò)X連鎖的葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(glucose-6-phosphatedehydrogenase，G6PD)的同工酶分析發(fā)現(xiàn)從同一子宮而來(lái)的隨機(jī)分布的不同肌瘤的平滑肌細(xì)胞都具有完全相同的G6PD電泳類型，這提示這些腫瘤起源于一個(gè)單個(gè)的肌瘤平滑肌細(xì)胞，即每一個(gè)子宮肌瘤都是以單細(xì)胞起源的。隨后的研究(Mashal RD，1994)是在X染色體上，在雄激素受體基因中，包含三脫氧核苷酸重復(fù)的克隆試驗(yàn)，這個(gè)基因座比G6PD同工酶基因座具有高度多態(tài)性，這種單克隆試驗(yàn)與多數(shù)肌瘤是單一起源的結(jié)果是一致的，故認(rèn)為子宮肌瘤是衍生于單個(gè)肌瘤平滑肌細(xì)胞的單克隆腫瘤。多發(fā)性子宮肌瘤可能是由于在子宮肌層內(nèi)多灶性潛伏的細(xì)胞所形成的多源性單克隆腫瘤。組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)時(shí)期不長(zhǎng)的微小子宮肌瘤不但富有含肌絲的成熟平滑肌細(xì)胞，而且也發(fā)現(xiàn)有似孕18～20周胎兒子宮中見到的未成熟平滑肌細(xì)胞，推測(cè)人類子宮肌瘤的發(fā)生可能是來(lái)自子宮內(nèi)未分化的間葉細(xì)胞，在某些病理?xiàng)l件下增生，分化為平滑肌細(xì)胞而形成子宮肌瘤的。
　　2.子宮肌瘤的遺傳學(xué) 早在20世紀(jì)90年代初Rein就指出體細(xì)胞突變是肌瘤形成中的起始事件，體細(xì)胞突變包括從點(diǎn)突變到染色體丟失和增多的多種染色體畸變，首先是單克隆起源的體細(xì)胞突變，并對(duì)突變肌細(xì)胞提供一種選擇性生長(zhǎng)優(yōu)勢(shì)，其次是多種與肌瘤有關(guān)的染色體的重排。細(xì)胞遺傳學(xué)一致證實(shí)子宮肌瘤具有染色體的結(jié)構(gòu)異常，一般認(rèn)為在子宮肌瘤組織培養(yǎng)中有53.9%～65.6%為正常核型，有34.4%～46.1%為非隨機(jī)的染色體異常核型。子宮肌瘤所涉及的畸變?nèi)旧w常見者為6，7，10，12，14，還有1，2，3，4，5，13，15，22和X，這些染色體或?yàn)閱我桓淖兓蚺c其他染色體一起改變。常見的畸變區(qū)域?yàn)?q21-22;12q14-15;14q21-24和6p21。最常見的染色體畸變類型為t(12;14)(q14-q15;q23-24);Tri(12);t(6;10)(p21;q);del(7)(q22q32);del(3)(q)，此外還有del(X);rea(X) (p11-p22);r(1);t(5;12);INV (5;12) INS(3)。子宮肌瘤發(fā)現(xiàn)的多種不同類型的染色體重排中，常見的包括易位(t);三體(Tri)和缺失(del)，易位能阻斷基因序列或引起融合基因的形成，可能完全取消蛋白的功能或者轉(zhuǎn)化成功能新穎的嵌合體蛋白。三體多通過(guò)增加基因量來(lái)增加基因表達(dá)，而染色體丟失通常引起基因功能的丟失。存在于子宮肌瘤中不同類型的染色體異�？赡茴A(yù)示著腫瘤生長(zhǎng)和發(fā)展的異質(zhì)的遺傳學(xué)途徑(Gross KL and Morton CC，2001)。
　　子宮肌瘤中最常見的染色體易位t(12;14)(q14-15;q23-24)，在有核型重排的肌瘤中約占20%，12號(hào)染色體長(zhǎng)臂14-15區(qū)(12q14-15)包含著腫瘤形成的關(guān)鍵基因，通過(guò)對(duì)子宮肌瘤易位研究發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤存在高速泳動(dòng)族蛋白(High-mobility Group protein，HMG)基因家族中成員HMGI-C，它定位于12q13-15，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)HMGI-C是一個(gè)涉及間質(zhì)組織細(xì)胞增殖和分化的DNA-結(jié)合蛋白，它在哺乳動(dòng)物生長(zhǎng)和發(fā)育中起著重要作用，在子宮肌瘤細(xì)胞中HMGI-C頻繁重排提示這些基因直接包含在這些肌瘤的畸變生長(zhǎng)調(diào)控中，一系列間質(zhì)腫瘤的熒光原位雜交確認(rèn)HMIGI-C在涉及12號(hào)染色體易位中是一個(gè)關(guān)鍵性基因。分子學(xué)研究也證實(shí)在子宮肌瘤中有HMGIC表達(dá)，而在相鄰的正常平滑肌組織中則無(wú)表達(dá)。
　　一個(gè)與HMGIC相關(guān)的高速泳動(dòng)族蛋白-HMGIY定位于6號(hào)染色體短臂上，在具有6p21重排的肌瘤中發(fā)揮著作用，熒光原位雜交研究確認(rèn)HMGIY包含在這些重排中，并在帶有6p21重排的肌瘤中發(fā)現(xiàn)有HMGIY的表達(dá)(Williams AJ，1997)。
　　HMGIC和HMGIY均從屬于不均質(zhì)的高速泳動(dòng)族蛋白家族，它們直接調(diào)節(jié)各種不同的DNA決定族的活性，HMG蛋白分擔(dān)不同的化學(xué)的和電泳的性能，它們的表達(dá)類型不同故反映在調(diào)節(jié)和功能上也有區(qū)別，在子宮肌瘤中12號(hào)染色體易位的研究顯示HMGIC功能失調(diào)的各種各樣的發(fā)病機(jī)制包括融合的mRNAs，HMGIC的縮短和HMGIC調(diào)節(jié)序列的瓦解等(Gross KIJ and Morton OC，2001)。
　　帶有t(12;14)的子宮肌瘤中，14號(hào)染色體有一定意義，雌激素受體β基因(Estrogen receptorβ gene，ESR2)定位于14號(hào)染色體長(zhǎng)臂(14q22-24)。由于子宮肌瘤的生長(zhǎng)是對(duì)雌激素的應(yīng)答，故雌激素受體β基因是引人關(guān)注的，ESR2與t(12;14)斷裂點(diǎn)位置的靠近，在構(gòu)成肌瘤發(fā)病機(jī)制和病理學(xué)基礎(chǔ)的分子學(xué)機(jī)制中可能有一定意義(Enmark E，1997)。7號(hào)染色體丟失del(7)(q22q32)存在于大約17%核型異常的子宮肌瘤中(Ish-wad CS，1995)，但也有報(bào)道del(7)發(fā)生率為35.6%，在子宮肌瘤中這種丟失比任何其他實(shí)體瘤中更常見，del(7)(q)肌瘤通常是具有正常46XX細(xì)胞的嵌合體，其基因最終定位于7號(hào)染色體長(zhǎng)臂22區(qū)(7q22)，由于該區(qū)含有高密度的基因，從而使肌瘤基因的識(shí)別工作復(fù)雜化。
　　在肌瘤中其他細(xì)胞遺傳學(xué)異常包括rea(X;13)、rea(10;13)、Tri(12)，涉及X染色體畸變包括del(X)、t(X，5)、t(X，12)、INV(X，5)、INV(X，12)，其中X染色體短臂11-短臂22(Xpll-p22)優(yōu)先受累。1號(hào)染色體重排主要表現(xiàn)為環(huán)狀染色體形成。3號(hào)染色體以多種不同形式重排包括INS、del(q;p)、t(3;7)，其重排或單一發(fā)生或在其他染色體上與重排相伴隨(Gross K1 and Morton，2001)。
　　在染色體異常的子宮肌瘤中，許多都是帶有染色體正常細(xì)胞的嵌合體，這些異常核型與正常46XX相連，這種嵌合體核型能準(zhǔn)確反映體內(nèi)這些腫瘤的遺傳學(xué)狀況，這與大部分肌瘤是染色體正常的觀點(diǎn)均提示肌瘤中細(xì)胞遺傳學(xué)畸變是腫瘤形成過(guò)程中的重要改變(Morton CC，1998)。
　　子宮肌瘤的腫瘤基因型與臨床表現(xiàn)型之間的研究表明核型重排的存在與肌瘤大小以及解剖定位相關(guān)聯(lián)，Rein等(1998)對(duì)92例患者的114個(gè)肌瘤標(biāo)本進(jìn)行染色體核型與肌瘤大小相關(guān)性分析指出，在總體肌瘤標(biāo)本中，73個(gè)(64%)核型正常，20個(gè)(18%)核型異常但無(wú)嵌合體，21個(gè)(18%)為嵌合體核型。核型異常無(wú)嵌合體者比核型正常者肌瘤平均直徑明顯增大(10.2±5.9cm∶5.9±4.2cm)，核型異常無(wú)嵌合體者中，肌瘤直徑>6.5cm者比<6.5cm者有明顯高的核型異常比率(75%比34%)，同時(shí)指出具有7號(hào)染色體丟失的肌瘤del(7)平均比具有12號(hào)染色體重排的肌瘤小(5.0cm∶8.5cm)，但與核型正常的肌瘤大小相同。Brosens I等(1998)發(fā)現(xiàn)黏膜下肌瘤的重排率(12%)比漿膜下肌瘤(29%)和壁間肌瘤(35%)要少，這提示黏膜下肌瘤由于它們有比較低的染色體重排率而臨床表型較小。
　　染色體畸變與組織學(xué)相比，染色體異常病例中全部組織學(xué)均顯示為良性腫瘤，同為良性腫瘤但染色體卻表現(xiàn)了一定程度的異質(zhì)性，具有特殊組織學(xué)類型的子宮肌瘤發(fā)現(xiàn)有80%核型異常，而組織學(xué)典型病例染色體核型異常者相對(duì)較少。細(xì)胞遺傳學(xué)的多相性提示在子宮肌瘤發(fā)生中可能涉及許多不同的體細(xì)胞突變，而在個(gè)體肌瘤中單一的體細(xì)胞突變可能是個(gè)體肌瘤對(duì)不同生長(zhǎng)促進(jìn)因素的不同反應(yīng)的生物學(xué)基礎(chǔ)。
　　3.性甾體激素在子宮肌瘤病因?qū)W中的作用 目前認(rèn)為從子宮肌層細(xì)胞到肌瘤形成的轉(zhuǎn)化過(guò)程可能涉及正常子宮肌層的體細(xì)胞突變和性激素及局部生長(zhǎng)因子間復(fù)雜的相互作用，性激素包括雌激素和孕激素及許多肽類生長(zhǎng)因子均被視為肌瘤生長(zhǎng)的調(diào)節(jié)因子，在肌瘤的病因?qū)W中占有重要地位。
　　雌激素是肌瘤生長(zhǎng)的主要促進(jìn)因素，在臨床上青春期前極少發(fā)生肌瘤，肌瘤隨妊娠長(zhǎng)大，隨絕經(jīng)后而縮小等現(xiàn)象所證實(shí)。生物化學(xué)研究證實(shí)肌瘤比其相鄰的正常肌層組織中的雌二醇濃度有明顯增高，肌瘤中雌二醇向雌酮的轉(zhuǎn)化濃度明顯低于正常肌層組織，肌瘤中雌激素受體濃度明顯高于周邊肌層組織，上述這些觀察雖然都提示了肌瘤局部激素環(huán)境是高雌激素狀態(tài)，但沒(méi)有證明雌激素直接刺激肌瘤的生長(zhǎng)。近年來(lái)分子生物學(xué)研究證實(shí)肌瘤比正常肌組織中雌、孕激素受體均明顯增高(Viville B，1997)，在肌瘤組織中芳香化酶P450的表達(dá)也增加(Sumitani H，2000)，雌二醇可刺激子宮平滑肌細(xì)胞增殖，使子宮肌瘤的平滑肌細(xì)胞比相鄰的平滑肌細(xì)胞顯示較高的細(xì)胞核分裂活性并降低凋亡(Burroughs KD，2000)，雌激素的致有絲分裂作用可能是通過(guò)其他因子及其受體來(lái)調(diào)節(jié)，表現(xiàn)在雌激素上調(diào)孕激素受體，上皮生長(zhǎng)因子及胰島素樣生長(zhǎng)因子而使肌瘤生長(zhǎng)。雌激素也表現(xiàn)對(duì)肌瘤細(xì)胞外基質(zhì)的調(diào)節(jié)，子宮肌瘤的細(xì)胞外基質(zhì)主要是間質(zhì)膠原蛋白，多糖蛋白及纖連蛋白，雌激素直接刺激Ⅰ型和Ⅲ型膠原蛋白mRNA以及裂隙連接蛋白連接子-43。雌激素也刺激甲狀旁腺激素相關(guān)肽的局部產(chǎn)生。這些雌激素調(diào)節(jié)基因的表達(dá)在肌瘤中均比在其毗鄰的肌層組織中高，據(jù)此Anderson提出在肌瘤組織局部對(duì)雌激素的高敏感性在肌瘤的發(fā)病機(jī)理中是重要的(Rein MS，1995)。
　　自20世紀(jì)80年代以來(lái)，有愈來(lái)愈多的研究發(fā)現(xiàn)孕激素在肌瘤發(fā)病中有重要作用，組織學(xué)和生物化學(xué)的研究證實(shí)用醋酸甲孕酮治療子宮肌瘤，其組織切片上每高倍視野有絲分裂相明顯高于未治療組。181份子宮肌瘤標(biāo)本中，分泌期有絲分裂數(shù)(12.7/100HP)明顯高于增殖期(3.8/100HP)和月經(jīng)期(8.3/100HP)，這種分泌期所增加的肌瘤內(nèi)有絲分裂活性顯示子宮肌瘤的生長(zhǎng)受孕酮的影響，取自子宮肌瘤和正常肌層組織的平滑肌細(xì)胞培養(yǎng)后，超微結(jié)構(gòu)顯示在雌、孕激素條件下較單用雌激素或?qū)φ战M培養(yǎng)的平滑肌細(xì)胞增生活躍，肌瘤細(xì)胞具有致密體的肌絲數(shù)目增加，這提示孕酮與肌瘤的分化有關(guān)。分子生物學(xué)技術(shù)證實(shí)肌瘤組織比其相鄰近肌層中孕激素受體mRNA和孕激素受體蛋白表達(dá)均有增加，增殖抗原Ki-67明顯升高提示這些被增強(qiáng)的孕激素受體介導(dǎo)的信號(hào)與肌瘤生長(zhǎng)有關(guān)。在月經(jīng)周期的分泌期，肌瘤中的表皮生長(zhǎng)因子mRNA含量增加，這提示是孕激素而不是雌激素作為產(chǎn)生肌瘤表皮生長(zhǎng)因子的調(diào)節(jié)者。分子生物學(xué)研究還顯示在子宮肌瘤中，凋亡調(diào)控基因bcl-2蛋白表達(dá)增加，bcl-2蛋白能防止細(xì)胞程序化死亡(即凋亡)的正常過(guò)程，它受性激素及生長(zhǎng)因子等多種因素的調(diào)節(jié)，正是通過(guò)孕激素的上調(diào)作用，子宮肌瘤的平滑肌細(xì)胞中bcl-2蛋白產(chǎn)物顯著增加表明孕激素通過(guò)延遲或阻止子宮肌瘤中細(xì)胞程序化死亡，影響細(xì)胞增殖率(Matsao H，1997)。20世紀(jì)80年代后期，有更多的臨床實(shí)踐證實(shí)孕激素在子宮肌瘤發(fā)病機(jī)制中的作用，采用GnRHa加孕激素治療子宮肌瘤，體積無(wú)改變，而GnRHa加安慰劑組則肌瘤體積縮小，誘導(dǎo)肌瘤平滑肌細(xì)胞的凋亡可能是GnRHa治療子宮肌瘤的分子學(xué)機(jī)制之一。應(yīng)用米非司酮治療子宮肌瘤，50mg/d，共3個(gè)月，B超顯示肌瘤體積縮小49%，血中激素及受體測(cè)定顯示E1、E2為卵泡期水平，孕激素降低，孕激素受體水平降低，而雌激素受體無(wú)改變，故認(rèn)為肌瘤萎縮可能是通過(guò)直接對(duì)抗孕激素，而不是通過(guò)抑制雌激素而發(fā)揮作用(Murphy AA，1993)。孕酮、孕激素和孕激素受體促進(jìn)肌瘤增殖，它調(diào)節(jié)著肌瘤的有絲分裂活動(dòng)，明顯地影響著體細(xì)胞的繁衍，因而孕酮很可能以周期性方式增加體細(xì)胞的突變和刺激肌瘤的生長(zhǎng)，這有助于肌瘤的形成(Rein MS，1995)。有人在轉(zhuǎn)化子宮肌瘤細(xì)胞株研究中證實(shí)孕激素受體表達(dá)依賴于雌激素，從而證實(shí)雌激素誘導(dǎo)的孕激素受體表達(dá)是肌瘤生長(zhǎng)的機(jī)理之一(Sadovsky Y，1993)。雌激素有上調(diào)雌激素受體和孕激素受體的作用，而孕激素僅下調(diào)雌激素受體。孕激素受體的激活可能刺激局部生長(zhǎng)因子和(或)增加生長(zhǎng)因子受體的含量。
　　子宮肌瘤患者循環(huán)中孕激素和雌二醇水平均沒(méi)有增加，這反映肌瘤的生長(zhǎng)均來(lái)源于末端器官對(duì)這些性激素敏感性的增加。子宮肌瘤中雌激素信息傳導(dǎo)途徑可能增強(qiáng)，通過(guò)分子雜交手段檢測(cè)了雌激素受體mRNA水平以及蛋白的數(shù)量和功能，發(fā)現(xiàn)雌激素受體基因表達(dá)增強(qiáng)和雌激素受體水平增加，進(jìn)一步證實(shí)在子宮肌瘤中，雌激素受體基因的轉(zhuǎn)錄和蛋白的翻譯是增強(qiáng)的。肌瘤中孕激素受體mRNA和蛋白表達(dá)增加可能是功能性雌激素受體超表達(dá)導(dǎo)致末稍器官對(duì)雌激素敏感性增加的結(jié)果。
　　在子宮肌瘤的發(fā)病機(jī)理中，卵巢甾體激素及其受體起著關(guān)鍵性作用，Shimomura Y(1998)研究了卵巢甾體激素對(duì)增殖細(xì)胞核抗原(PCNA)在肌瘤中表達(dá)的影響，表明正常子宮肌層細(xì)胞中雌二醇可增加PCNA表達(dá)，孕激素則不能，而在肌瘤細(xì)胞中，雌激素和孕激素均能顯著增加PCNA表達(dá)，這表明肌瘤細(xì)胞中，雌激素和孕激素對(duì)細(xì)胞增殖活性都有上調(diào)作用，而正常子宮平滑肌細(xì)胞中僅雌激素對(duì)其有上調(diào)作用，由此可知子宮肌層細(xì)胞轉(zhuǎn)變成肌瘤細(xì)胞受雌激素和孕激素的雙重影響，雌激素和孕激素之間通過(guò)自分泌和旁分泌作用互相調(diào)節(jié)，雌激素可增加肌瘤細(xì)胞孕激素受體含量，孕激素反過(guò)來(lái)又可進(jìn)一步促進(jìn)和維持雌激素的變化，二者互相影響共同促進(jìn)肌瘤的生長(zhǎng)。
　　在肢端肥大癥患者中，子宮肌瘤發(fā)生率較高，這提示生長(zhǎng)激素(growth hormone，GH)與肌瘤的生長(zhǎng)有關(guān)。原位雜交方法證實(shí)生長(zhǎng)激素受體mRNA定位于子宮肌層和子宮肌瘤細(xì)胞核和胞漿，生長(zhǎng)激素可以通過(guò)增加胰島素樣生長(zhǎng)因子-Ⅰ的間接途徑或與子宮生長(zhǎng)激素受體相互作用的直接途徑在子宮上發(fā)揮作用，生長(zhǎng)激素受體mRNA的存在提示人類子宮是生長(zhǎng)激素作用的靶器官，生長(zhǎng)激素可能促進(jìn)和維持肌瘤的生長(zhǎng)。
　　近年來(lái)研究還發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤患者血清中PRL水平高于正常人群，子宮肌瘤組織局部PRL濃度、PRL受體及PRL mRNA水平均顯著高于正常子宮肌組織。此外還發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤組織中存在LH受體、雄激素受體(AR)、性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)以及催產(chǎn)素受體、HCG受體，其中LH受體和催產(chǎn)素受體含量低于周圍正常子宮肌組織，而SHBG含量高于周圍正常子宮肌組織。上述各種因素在肌瘤發(fā)生、發(fā)展中的具體生物學(xué)作用還有待進(jìn)一步研究。
　　4.生長(zhǎng)因子在子宮肌瘤病因?qū)W中的作用 最近幾年的研究表明性甾體激素在細(xì)胞增殖和分化中的作用是通過(guò)生長(zhǎng)因子的產(chǎn)物調(diào)節(jié)。生長(zhǎng)因子對(duì)雌激素誘導(dǎo)細(xì)胞的生長(zhǎng)和分化以自分泌和旁分泌的方式在組織局部起作用。在子宮肌瘤中，許多異常表達(dá)的生長(zhǎng)因子在其他間質(zhì)衍生的疾病中也有異常表達(dá)，因此提出許多肽類生長(zhǎng)因子及其受體是肌瘤生長(zhǎng)和其他纖維組織生成性疾病的調(diào)節(jié)因子(Nowak RA，2001)，近年來(lái)大量研究發(fā)現(xiàn)與肌瘤生成和發(fā)展有關(guān)的生長(zhǎng)因子共有3類。
　　第一類是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(Transforming GrowthFactorβ，TGF-β)，它與創(chuàng)傷修復(fù)和各種纖維生成性疾病有關(guān)，TGF-β以五種同工型存在，其中1，2，3已在哺乳動(dòng)物細(xì)胞和組織中識(shí)別，TGF-β在它們靶組織中的生物活性通過(guò)3個(gè)特異細(xì)胞表面受體調(diào)節(jié)，定為受體Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型(Massague J，1996)。子宮肌瘤和子宮肌組織標(biāo)本以及從這些組織建立的細(xì)胞系的研究指出在子宮肌瘤和自體平滑肌中通過(guò)TGFβ-3對(duì)TGFβ-1穩(wěn)態(tài)信使RNA(mRNA)水平的分析顯示子宮肌瘤比對(duì)照組TGFβ-3mRNA水平高3.5～5倍，子宮肌瘤有較低的(60%)TGFβⅡ型受體表達(dá)，Ⅱ型受體與細(xì)胞增殖變化緊密相關(guān)。正常子宮肌的平滑肌細(xì)胞增殖受TGFβ-1和TGFβ-3抑制，而子宮肌瘤的平滑肌細(xì)胞不被TGFβ-1生長(zhǎng)抑制，表現(xiàn)為在TGFβ-3反應(yīng)中增加增殖(Lee BS，2001)。在子宮肌瘤的平滑肌細(xì)胞中，TGF-β也增加細(xì)胞外基質(zhì)纖連蛋白、膠原蛋白Ⅰ和Ⅲ型的產(chǎn)物(Arici A，2000;Lee BS，2001)。肌瘤的平滑肌細(xì)胞對(duì)TGF-β的抗增殖反應(yīng)的丟失與所觀察的在動(dòng)脈粥樣硬化病變的血管平滑肌的反應(yīng)相似，這些平滑肌細(xì)胞也有TGFβⅡ型受體的明顯降低和TGFβ-1表達(dá)的增加(McCaffrey TA，1995)。TGF-β配體受體系統(tǒng)中的改變涉及許多其他纖維組織生成性疾病，如糖尿病性腎炎、肺纖維化及肝硬化，在這些病變的細(xì)胞中都有TGFβ-1水平的增加及細(xì)胞外基質(zhì)膠原蛋白、纖連蛋白產(chǎn)物的增加。由于子宮肌瘤在TGF-β配體受體系統(tǒng)的改變與其他纖維生成性疾病相似，故有人把子宮肌瘤作為一種纖維組織生成性疾病。據(jù)此，一些已知的抗纖維生成的藥物可能為子宮肌瘤的藥物治療提供了新的途徑。
　　第二類在肌瘤的生長(zhǎng)和發(fā)展中有重要作用的生長(zhǎng)因子是肝素結(jié)合生長(zhǎng)因子(heparin-binding growth factors，HBGF)，這些生長(zhǎng)因子包括堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(Basic Fibroblast Growth Factors，BFGF)、肝素結(jié)合表皮生長(zhǎng)因子(heparin-binding epidermal growth factors，HBEGF)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factors，VEGF)和血小板衍化生長(zhǎng)因子(platelet-derived growth factors，PDGF)，它們其中一些是血管基因，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞的增生和(或)遷移，一些也是促平滑肌有絲分裂的(Klags Drun M，1993)。子宮肌瘤是帶有復(fù)雜血管網(wǎng)能形成血管腔的腫瘤，它們的生存取決于是否能形成足夠的血液供給。子宮肌瘤也好像是血管結(jié)構(gòu)和功能異常的疾病，故又有人稱子宮肌瘤是一個(gè)血管生成的腫瘤。許多研究指出許多肝素結(jié)合生長(zhǎng)因子是通過(guò)肌瘤和正常肌層細(xì)胞產(chǎn)生，另一組研究也指出正常肌細(xì)胞和子宮肌瘤二者也產(chǎn)生血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，這些生長(zhǎng)因子對(duì)子宮肌細(xì)胞和肌瘤細(xì)胞有促有絲分裂作用(Rauk PN，1995)。肝素結(jié)合生長(zhǎng)因子能夠促進(jìn)肌瘤細(xì)胞生長(zhǎng)是通過(guò)2個(gè)機(jī)制：第一是增加位于腫瘤中的平滑肌細(xì)胞的增殖，第二是通過(guò)刺激血管形成。此外這些生長(zhǎng)因子與子宮肌瘤的出血有關(guān)，通常是增加血管的密度，對(duì)子宮內(nèi)膜血管起作用(Nowak RA，2001)。在許多人類組織和癌細(xì)胞系中都證明干擾素(Interferon，IFN)有降調(diào)和阻斷BFGF產(chǎn)物的作用(Singh RK，1995)。實(shí)驗(yàn)室證明IFN-α是子宮平滑肌細(xì)胞增殖有效的抑制劑。周身性給予IFN-α或-β能引起血管腫瘤的退化。一份臨床報(bào)告支持IFNs可能作為子宮肌瘤的治療藥物，一位患者因肝炎用IFNs治療，持續(xù)6個(gè)月，在IFN治療前發(fā)現(xiàn)有一個(gè)大的子宮肌瘤，治療6個(gè)月后，肌瘤直徑縮小50%，而且在治療停止17個(gè)月后子宮肌瘤大小沒(méi)有增加，同時(shí)血清BFGF水平也降低(Minakuchi K，1999)。這為IFN用于子宮肌瘤的治療提供了依據(jù)。
　　第三類生長(zhǎng)因子是胰島素樣生長(zhǎng)因子(insuline-like growth factors，IGF)，IGF是小的單鏈多肽類因子，IGF-Ⅰ由70個(gè)氨基酸組成，IGF-Ⅱ由67個(gè)氨基酸組成，傳統(tǒng)認(rèn)為只有肝臟產(chǎn)生，現(xiàn)證實(shí)許多非肝臟組織也含有免疫反應(yīng)性IGFs和IGF mRNA，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明子宮肌細(xì)胞可產(chǎn)生這2種生長(zhǎng)因子，它們的表達(dá)是通過(guò)卵巢甾體激素控制。IGF-Ⅰ對(duì)正常的子宮肌細(xì)胞和肌瘤的平滑肌細(xì)胞均能促進(jìn)有絲分裂和分化，特別是在與EGF和PDGF聯(lián)合時(shí)更明顯(Strawn JrEY，1995)。人類的子宮肌和子宮肌瘤都表達(dá)IGF-Ⅰ和IGF-Ⅱ的mRNA，一些研究曾對(duì)比了這二種生長(zhǎng)因子在2種組織類型中的表達(dá)水平，但結(jié)果不肯定，部分研究報(bào)道IGF-Ⅰ mRNA和蛋白表達(dá)水平在肌瘤和自體平滑肌之間是相同的，而另一部分報(bào)道IGF-Ⅰ和蛋白的表達(dá)在子宮肌瘤比自體平滑肌要明顯的高，但2組研究的一致結(jié)論是絕經(jīng)后和使用GnRHa治療的婦女，在子宮肌瘤中IGF-Ⅰ表達(dá)降低，支持了卵巢甾體激素調(diào)節(jié)著IGF-Ⅰ表達(dá)的觀點(diǎn)(Englund K，2000)。IGF-ⅡmRNA和IGF-Ⅰ受體表達(dá)在子宮肌瘤和子宮肌中都有增加。
　　了解卵巢甾體激素調(diào)節(jié)子宮平滑肌細(xì)胞的生長(zhǎng)，卵巢甾體激素配體受體系統(tǒng)在子宮肌瘤中的變化以及被子宮肌瘤平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生的諸多生長(zhǎng)因子不僅調(diào)節(jié)平滑肌細(xì)胞的增殖、凋亡和細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)物，而且也調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和遷移作用，將對(duì)子宮肌瘤和一些間質(zhì)衍化細(xì)胞增生所形成的疾病提出新的治療途徑。
　　總之，子宮肌瘤的發(fā)生和生長(zhǎng)是一個(gè)多步驟的過(guò)程，肌瘤細(xì)胞的初始腫瘤的形成涉及體細(xì)胞的突變，孕激素的致有絲分裂作用可能增進(jìn)體細(xì)胞突變的繁衍，肌瘤增殖是無(wú)性繁殖的擴(kuò)大，在此過(guò)程中可能是雌激素、孕激素和諸多生長(zhǎng)因子間復(fù)雜的相互作用的結(jié)果，作為肌瘤生長(zhǎng)的促進(jìn)因素雌激素和孕激素占有同等重要的地位。
　　二丶發(fā)病機(jī)制
　　1.大體 子宮肌瘤是實(shí)性腫瘤，可單個(gè)或多個(gè)生長(zhǎng)在子宮任何部位。大小懸殊，甚至幾十至百個(gè)肌瘤同時(shí)生長(zhǎng)，一般小肌瘤多為圓球形，但長(zhǎng)大或多個(gè)肌瘤互相融合時(shí)，則成為不規(guī)則的形狀。肌瘤組織質(zhì)地較子宮為硬，在直視下，從子宮外極易觸摸到子宮肌瘤存在的部位。肌瘤并無(wú)包膜，肌瘤壓迫周圍的肌壁纖維而形成假包膜，二者界限分明，肌瘤與子宮肌壁間有一層疏松的網(wǎng)狀間隙，切開肌壁，肌瘤多會(huì)從肌壁間躍出，且極易從假包膜將肌瘤剝出。肌瘤血液供應(yīng)多來(lái)自假包膜。肌瘤表面色淡，光澤，切面呈灰白色，可見旋渦狀或編織狀結(jié)構(gòu)，排列致密。
　　2.鏡下 子宮肌瘤主要由梭形平滑肌細(xì)胞和不等量纖維結(jié)締組織構(gòu)成。平滑肌細(xì)胞大小均勻，排列呈柵欄狀或旋渦狀結(jié)構(gòu)，縱切面細(xì)胞呈梭形，大小較一致，桿狀核;橫切面細(xì)胞呈圓形、多邊形，圓形核位于中央，胞漿豐富。肌瘤中平滑肌細(xì)胞和纖維結(jié)締組織含量多少與子宮肌瘤的硬度有關(guān)。突向?qū)m腔的黏膜下肌瘤由于對(duì)子宮內(nèi)膜有機(jī)械性壓迫，使內(nèi)膜變薄，腺體壓扁，互相靠近，腺上皮呈立方形或扁平狀，排卵后分泌期反應(yīng)不明顯或內(nèi)膜殘缺不全。
　　3.變性 主要為各種原因引起的退行性變，退行性變的主要原因?yàn)樽訉m肌瘤局部血液供給不足所致，多與臨床癥狀無(wú)關(guān)。
　　(1)各類變性：
　　①玻璃樣變：玻璃樣變又稱透明變性，是最常見的肌瘤變性，肌瘤組織水腫變軟，肌纖維退變，旋渦狀或編織狀結(jié)構(gòu)消失，融合成玻璃樣透明體，由于玻璃樣變多發(fā)生于肌瘤的結(jié)締組織，因此這種變性在纖維結(jié)締組織成分較多的肌瘤更明顯。鏡下可見肌瘤內(nèi)有寬帶狀透明結(jié)締組織，并可出現(xiàn)區(qū)域性囊性變;也可見到組織的壞死，組織無(wú)結(jié)構(gòu)。
　�、谀倚宰儯鹤訉m肌瘤玻璃樣變繼續(xù)發(fā)展，肌細(xì)胞液化即可發(fā)生囊性變，此時(shí)子宮肌瘤變軟，很難與妊娠子宮或卵巢囊腫區(qū)別。肌瘤內(nèi)出現(xiàn)大小不等的囊腔，數(shù)個(gè)囊腔也可融合為一大腔，內(nèi)有膠凍樣和黏液樣物質(zhì)積聚，囊壁內(nèi)層無(wú)上皮覆蓋，切面變性區(qū)呈棉絮狀，大小不等，囊腔囊內(nèi)液分為無(wú)色或血性。鏡下可見囊性變區(qū)染色呈淡藍(lán)色云霧狀，也可見到有小簇肌細(xì)胞殘留，在變性肌細(xì)胞周圍也可有肌細(xì)胞增生。
　�、奂t色變性：多見于妊娠期或產(chǎn)后期，紅色變性實(shí)為肌瘤一種特殊類型的壞死，發(fā)生機(jī)制不清�？赡苁羌×鰞�(nèi)小血管發(fā)生退行性變，引起血栓或溶血，血紅蛋白滲入肌瘤內(nèi)，切面為暗紅色如半熟的牛肉，有腥臭味，質(zhì)軟，旋渦狀結(jié)構(gòu)消失。鏡下可見組織高度水腫，瘤體內(nèi)小靜脈有血栓形成，血管擴(kuò)張充血，廣泛出血并有溶血，肌細(xì)胞質(zhì)淡染，輪廓不清，肌細(xì)胞減少，細(xì)胞核常溶解消失，并有較多脂肪小球沉積。
　�、苤咀冃裕阂话悴≡钶^小，少數(shù)可見到脂肪小顆粒，主要為肌瘤細(xì)胞內(nèi)脂肪顆粒增多。鏡下見肌細(xì)胞內(nèi)有空泡，脂肪染色陽(yáng)性，其發(fā)生原因可能是肌瘤間質(zhì)化生為脂肪組織，也可能是脂肪組織浸潤(rùn)。肌瘤內(nèi)全部變?yōu)辄S色脂肪時(shí)稱脂肪瘤，但極罕見。
　�、葩}化：多見于蒂部細(xì)小血供不足的漿膜下肌瘤以及絕經(jīng)后婦女的肌瘤，多見于脂肪變性后進(jìn)一步皂化，分解成甘油三酯，再與鈣鹽結(jié)合，故肌瘤鈣化是以磷酸及磷酸鹽的形式在肌瘤內(nèi)沉積，堅(jiān)硬如石。X線攝片可清楚看到鈣化陰影。鏡下可見鈣化區(qū)為層狀沉積，呈圓形，有深藍(lán)色微細(xì)顆粒。
　�、薷腥炯盎摚鹤訉m肌瘤感染多見于黏膜下肌瘤脫出子宮口或陰道口者，漿膜下肌瘤感染見于血源性或鄰近器官感染蔓延。肌壁間肌瘤感染多見于囊性變性后。黏膜下肌瘤感染伴有局部壞死、潰瘍及黏膜脫落。細(xì)菌逆行進(jìn)入宮腔而與子宮內(nèi)膜炎，輸卵管炎合并存在。
　�、邜盒宰儯杭×鰫鹤冎饕獮槿饬鰳幼�，發(fā)生率為0.4%～1.25%，肉瘤樣變多見于肌壁間肌瘤，40～50歲婦女較多，30歲以下較少見。肌瘤在短期內(nèi)迅速長(zhǎng)大或伴有不規(guī)則出血者應(yīng)首先考慮惡變。肌瘤惡變后，組織變軟而且脆，切面呈灰黃色，細(xì)膩，似生魚肉狀，與周圍組織界限不清。鏡下可見平滑肌細(xì)胞增生，排列紊亂，旋渦狀結(jié)構(gòu)消失，細(xì)胞有異型性。
　　(2)臨床類型：子宮肌瘤可發(fā)生在子宮任何部位，按肌瘤所在部位不同可分為子宮體肌瘤和子宮頸肌瘤，前者約占子宮肌瘤90%～96%，后者僅占2.2%～8%，宮頸和宮體同時(shí)存在肌瘤占1.8%(連利娟，2000;張惜陰，1992)，子宮肌瘤開始時(shí)僅為肌壁內(nèi)的單一瘤細(xì)胞所形成，以后隨著肌瘤的增大逐漸從子宮肌壁內(nèi)向不同的方向生長(zhǎng)，根據(jù)其與子宮肌壁的關(guān)系將其分為3類(圖1)：

　　①肌壁間肌瘤：肌壁間肌瘤(intramural myoma)又稱子宮肌層內(nèi)肌瘤。肌瘤位于子宮肌層內(nèi)，周圍有正常的肌層包繞，肌瘤與肌壁間界限清楚，常將圍繞肌瘤被擠壓的子宮肌壁稱為假包膜。此類肌瘤最多見，占肌瘤總數(shù)的60%～70%，肌瘤常為單個(gè)或多個(gè)，大小不一，小者如米粒或黃豆大小，不改變子宮形狀;大者可使子宮增大或使子宮形狀改變呈不規(guī)則突起，往往宮腔也隨之變形。
　�、跐{膜下肌瘤：漿膜下肌瘤(subserous myoma)當(dāng)子宮肌壁間肌瘤向子宮表面的漿膜層生長(zhǎng)，以致肌瘤表面僅覆蓋著少許肌壁及漿膜層時(shí)稱為漿膜下肌瘤。當(dāng)肌瘤繼續(xù)向漿膜下生長(zhǎng)，形成僅有一蒂與子宮壁相連時(shí)稱為帶蒂漿膜下肌瘤(pedunculated myoma)。肌瘤生長(zhǎng)在子宮兩側(cè)壁并向兩宮旁闊韌帶內(nèi)生長(zhǎng)時(shí)稱為闊韌帶肌瘤(intraligamentary myoma)，此類肌瘤�？蓧浩雀浇斈蚬�，膀胱及髂血管而引起相應(yīng)癥狀和體征。帶蒂漿膜下肌瘤可發(fā)生扭轉(zhuǎn)，由于血運(yùn)受阻，肌瘤蒂斷裂并脫落于盆腹腔內(nèi)，腫瘤發(fā)生壞死。若脫落肌瘤與鄰近器官如大網(wǎng)膜，腸系膜等發(fā)生粘連，并從而獲得血液供應(yīng)而生長(zhǎng)稱為寄生性肌瘤(parasitic myoma)或游走性肌瘤，漿膜下肌瘤占肌瘤總數(shù)20%～30%，由于肌瘤外突多使子宮增大，外形不規(guī)則，表面凹凸不平，呈結(jié)節(jié)狀，帶蒂漿膜下肌瘤則可在子宮任何部位觸及，為可活動(dòng)的實(shí)性腫物，闊韌帶肌瘤則于子宮旁觸及，活動(dòng)受限。
　�、垧つは录×觯吼つは录×�(submucous myoma)為貼近于宮腔的肌壁間肌瘤，向?qū)m腔方向生長(zhǎng)，表面覆以子宮內(nèi)膜稱為黏膜下肌瘤。這種肌瘤突出于宮腔，可以改變宮腔的形狀，有些肌瘤僅以蒂與宮壁相連稱為帶蒂黏膜下肌瘤，這種肌瘤在宮腔內(nèi)如異物引起反射性子宮收縮，由于重力關(guān)系，肌瘤逐漸下移至宮頸內(nèi)口，最終蒂被拉長(zhǎng)，肌瘤逐漸被推擠于宮頸外口或陰道口。此類肌瘤占總數(shù)10%左右。由于肌瘤位于宮腔內(nèi)，子宮多為一致性增長(zhǎng)。由于肌瘤的牽拉和肌瘤蒂的血液供應(yīng)不足，可使子宮有輕度內(nèi)翻及肌瘤表面內(nèi)膜的出血、壞死、感染而引起陰道不規(guī)則出血及分泌物增多。子宮肌瘤常為多個(gè)，上述肌瘤可2種甚至3種同時(shí)發(fā)生在同一子宮上，稱為多發(fā)性子宮肌瘤。
　　子宮頸肌瘤可生長(zhǎng)在子宮頸前唇或后唇黏膜下，宮頸肌瘤突向頸管內(nèi)可形成帶蒂宮頸肌瘤，宮頸肌壁間肌瘤，可隨肌瘤逐漸長(zhǎng)大，使宮頸拉長(zhǎng)，或突向于陰道或嵌頓充滿盆腔，此時(shí)正常大小的子宮體位于巨大的宮頸上，將子宮或膀胱上推至下腹部，并使兩側(cè)的盆腔解剖關(guān)系發(fā)生變異，增加了手術(shù)的危險(xiǎn)度。

　　診斷性刮宮是婦科最常用的簡(jiǎn)便易行的輔助診斷方法。探查了解宮腔情況，并刮取內(nèi)膜作病理化驗(yàn)是其基本要求。行診斷性刮宮時(shí)探查宮腔深度、方向、有無(wú)變形及黏膜下肌瘤，協(xié)助陰道檢查確定肌瘤位置及其對(duì)宮腔的影響。前壁肌瘤突向?qū)m腔時(shí)子宮探針進(jìn)入方向先偏后，反之若來(lái)自后壁的肌瘤則探針進(jìn)入先向前，前進(jìn)時(shí)有爬坡感，越過(guò)突起部分才能達(dá)到宮底部。刮宮時(shí)應(yīng)體會(huì)宮壁是否平滑，宮底部有無(wú)突起及腫物滑動(dòng)，但小的黏膜下肌瘤卻易被滑過(guò)而漏診，這是診斷性刮宮的不足。巨型宮頸肌瘤宮頸部被拉長(zhǎng)，可達(dá)10cm以上，子宮被高舉，雖宮腔大小無(wú)改變，有時(shí)探針須進(jìn)入15cm方可達(dá)宮底，這類子宮肌瘤探查宮腔不容易，需要有一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來(lái)操作，邊探邊分析方可得到正確的判斷。診斷性刮宮另一要求是了解子宮內(nèi)膜病理性質(zhì)。對(duì)年輕婦女的子宮內(nèi)膜癌往往是在常規(guī)診斷性刮宮后發(fā)現(xiàn)。因此，子宮肌瘤術(shù)前應(yīng)將診斷性刮宮列為常規(guī)。
　　一、超聲檢查 目前國(guó)內(nèi)B超檢查較為普遍。鑒別肌瘤，準(zhǔn)確率可達(dá)93.1%，它可顯示子宮增大，形狀不規(guī)則;肌瘤數(shù)目、部位、大小及肌瘤內(nèi)是否均勻或液化囊變等;以及周圍有否壓迫其他臟器等表現(xiàn)。由于肌瘤結(jié)節(jié)中腫瘤細(xì)胞單位體積內(nèi)細(xì)胞密集，結(jié)締組織支架結(jié)構(gòu)的含量及腫瘤、細(xì)胞排列不同，而使肌瘤結(jié)節(jié)于掃描時(shí)表現(xiàn)為弱回聲，等回聲和強(qiáng)回聲3種基本改變。弱回聲型是細(xì)胞密度大，彈力纖維含量多，細(xì)胞巢狀排列為主，血管相對(duì)豐富。強(qiáng)回聲型，膠原纖維含量較多，腫瘤細(xì)胞以束狀排列為主。等回聲型介于兩者之間。后壁肌瘤，有時(shí)顯示不清。肌瘤愈硬衰減表現(xiàn)愈重，良性衰減比惡性明顯。肌瘤變性時(shí)，聲學(xué)穿透性增強(qiáng)。惡變時(shí)壞死區(qū)增大，其內(nèi)回聲紊亂。故B超檢查既有助于診斷肌瘤，區(qū)別肌瘤是否變性或有否惡性變提供參考，又有助于卵巢腫瘤或其他盆腔腫塊的鑒別。
　　二、探測(cè)宮腔 用探針測(cè)量宮腔，壁間肌瘤或粘膜下肌瘤常使子宮腔增大及變形，故可用子宮探針探測(cè)宮腔的大小及方向，對(duì)照雙合診所見，有助于確定包塊性質(zhì)，同時(shí)可了解腔內(nèi)有無(wú)包塊及其所在部位。但必須注意子宮腔往往迂回彎曲，或被粘膜下肌瘤阻擋，使探針不能完全探入，或?yàn)闈{膜下肌瘤，宮腔往往不增大，反而造成誤診。
　　三、X光平片 肌瘤鈣化時(shí)，表現(xiàn)為散在一致斑點(diǎn)，或殼樣鈣化包膜，或邊緣粗糙及波浪狀的蜂窩樣。
　　四、診斷性刮宮 小的粘膜下肌瘤或是功能失調(diào)性子宮出血，子宮內(nèi)膜息肉不易用雙合診查出，可用刮宮術(shù)協(xié)助診斷。如為粘膜下肌瘤，刮匙在宮腔感到有凸起面，開始高起后又滑低，或感到宮腔內(nèi)有物在滑動(dòng)。但刮宮可刮破瘤面引起出血、感染、壞死，甚至敗血癥，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，刮出物應(yīng)送病理檢查。疑為粘膜下肌瘤而診刮仍不能明確者，可采用子宮造影術(shù)。
　　五、子宮輸卵管造影 理想的子宮造影不但可顯示粘膜下肌瘤的數(shù)目、大小，且能定位。因此，對(duì)粘膜下肌瘤的早期診斷有很大幫助，而且方法簡(jiǎn)單。有肌瘤處造影攝片顯示宮腔內(nèi)有充盈殘缺
         六、宮腔鏡檢查 子宮肌瘤一般診斷不困難。通常臨床遇到困難的是小型黏膜下肌瘤，診斷性刮宮往往被漏診，而在子宮切除的術(shù)后標(biāo)本中方發(fā)現(xiàn)有黏膜下子宮肌瘤。宮腔鏡可以在直視下觀察宮腔內(nèi)病變性質(zhì)，確定病變部位并能準(zhǔn)確地取材活檢，對(duì)小的黏膜下肌瘤也可以同時(shí)切除。
　　七、腹腔鏡檢查 隨著腹腔鏡技術(shù)在婦產(chǎn)科的廣泛應(yīng)用，目前腹腔鏡不僅作為檢查手段，而且常與手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，并日益受到重視。子宮肌瘤臨床可以檢查清楚一般不需要作腹腔鏡檢查。有些盆腔腫塊有手術(shù)指征者可直接剖腹探查。偶有子宮旁發(fā)現(xiàn)的實(shí)性小腫塊難以確定其來(lái)源與性質(zhì)，而其處理方法又不同，尤其B超檢查也難以確定時(shí)可作腹腔鏡檢查，明確診斷以便治療，如小型漿膜下肌瘤、卵巢腫瘤、結(jié)核性附件包塊等。腹腔鏡應(yīng)仔細(xì)地觀察盆腔肌瘤大小、位置、與周圍臟器的關(guān)系，需手術(shù)者便可立即進(jìn)行手術(shù)治療。因此，在決定作腹腔鏡檢查時(shí)須作好有可能隨即手術(shù)的一切準(zhǔn)備。
　　八、CT與MRI 一般不需使用此兩項(xiàng)檢查。
　　CT診斷肌瘤其圖象只表達(dá)特定層面內(nèi)的詳細(xì)內(nèi)容，圖象結(jié)構(gòu)互不重疊。子宮良性腫瘤CT圖象是體積增大，結(jié)構(gòu)均勻、密度+40～+60H(正常子宮為+40～+50H)。
　　MRI診斷肌瘤時(shí)，對(duì)肌瘤內(nèi)部有無(wú)變性、種類及其程度呈不同信號(hào)。肌核無(wú)變性或輕度變性，內(nèi)部信號(hào)多均一。反之，明顯變性者呈不同信號(hào)。

　　子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)：
　　1.月經(jīng)過(guò)多，經(jīng)期延長(zhǎng)或不規(guī)則出血，下腹可出現(xiàn)硬塊，少數(shù)有疼痛及壓迫癥狀，或伴盆血。
　　2.子宮增大，質(zhì)硬。
　　3.探測(cè)宮腔增長(zhǎng)或變形。
　　4.診刮時(shí)宮腔內(nèi)觸及凸起面。
　　5.B型超聲及/或子宮鏡檢查可協(xié)助診斷。

　　子宮肌瘤生長(zhǎng)緩慢，無(wú)疼痛，一旦臨床出現(xiàn)疼痛癥狀多因肌瘤并發(fā)癥所引起，有些患者初次就醫(yī)即因疼痛而來(lái)，應(yīng)結(jié)合其臨床癥狀與體征，找出其原因。肌瘤的并發(fā)癥有紅色變性、感染、扭轉(zhuǎn)。
　　1.紅色變性 子宮肌瘤紅色變性多見于妊娠期或產(chǎn)后，亦可發(fā)生于絕經(jīng)期婦女。肉眼見肌瘤剖面呈暗紅色，無(wú)光澤，質(zhì)軟如變質(zhì)的牛肉。多發(fā)生于妊娠中期，以漿膜下肌瘤為常見�；颊叱霈F(xiàn)嚴(yán)重的腹痛，伴發(fā)熱，一般在38℃左右，白細(xì)胞增高。檢查腫瘤局部有明顯的壓痛。一般經(jīng)對(duì)癥治療，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，1周左右即可恢復(fù)，不需要手術(shù),但有時(shí)因缺血與壞死的癥狀加重，對(duì)癥治療無(wú)效或不能排除其他可能時(shí)，最后需行剖腹探查，作子宮肌瘤切除術(shù)。一般妊娠期不主張作肌瘤切除術(shù)，因?yàn)樵黾恿鳟a(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)手術(shù)也極易發(fā)生出血。若發(fā)生在非孕婦女則其臨床過(guò)程較緩和，通常不那么急劇，癥狀持續(xù)1～2天或持續(xù)加重，有指征行剖腹探查時(shí)，根據(jù)情況決定作肌瘤切除術(shù)或子宮切除術(shù)。
　　2.感染 子宮肌瘤感染多發(fā)生于子宮黏膜下肌瘤或?qū)m頸黏膜下肌瘤脫出于陰道內(nèi)，由于陰道內(nèi)的致病菌感染所致。一旦感染則有大量陰道溢液流出，混有血性或膿性，有臭味。檢查見肌瘤表面水腫，覆有白膜或壞死組織，呈灰黑色，甚至有腐爛組織脫落。腫瘤觸之軟，宮頸軟，穹隆軟。子宮如無(wú)其他腫瘤則為正常大小，可活動(dòng)，兩側(cè)宮旁組織軟，無(wú)壓痛。黏膜下肌瘤感染一般引流通暢，很少發(fā)生盆腔炎，以至引起臨床出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等全身癥狀。漿膜下肌瘤因紅色變性或扭轉(zhuǎn)血運(yùn)不良或肌間肌瘤囊性變等原因造成腫瘤中心部壞死，發(fā)生繼發(fā)感染時(shí)，患者表現(xiàn)為急性腹痛、發(fā)熱，婦科檢查肌瘤有壓痛。處理上積極控制感染，采取手術(shù)治療。
　　3.扭轉(zhuǎn) 子宮肌瘤扭轉(zhuǎn)主要發(fā)生于漿膜下肌瘤。一般肌瘤多蒂短而較粗，雖可發(fā)生扭轉(zhuǎn)，但其發(fā)病遠(yuǎn)不如卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)那么常見。偶見巨大的漿膜下子宮肌瘤可并發(fā)子宮扭轉(zhuǎn)。肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)后患者發(fā)生突然下腹痛，擰痛。若扭轉(zhuǎn)后腫瘤嵌頓于盆腔內(nèi)，可有下腹憋墜感，檢查下腹部可觸及腫物，有壓痛而其壓痛最明顯是在近子宮側(cè)的蒂根部。陰道檢查子宮正�；蛟龃�。子宮表面可觸及腫物有壓痛，有時(shí)肌瘤偏于子宮的一側(cè)與卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)難以鑒別。B超檢查可協(xié)助分辨腫瘤的來(lái)源。一般無(wú)發(fā)熱，如日久有繼發(fā)感染可有發(fā)熱。一經(jīng)診斷需手術(shù)治療。

　　與十幾年前相比，子宮肌瘤越來(lái)越青睞三四十歲的中年女性，特別是未育、性生活失調(diào)和性情抑郁這三類女性。婦科專家介紹，子宮肌瘤的具體原因目前尚不十分明確，但研究表明，激素分泌過(guò)于旺盛，是導(dǎo)致子宮肌瘤的最普遍原因，而女性的這三種行為模式，是造成內(nèi)分泌紊亂，導(dǎo)致激素分泌過(guò)剩的罪魁禍?zhǔn)住?br style="font-size: 16px;"/>　　第1類：未育女性提前進(jìn)入更年期
　　女性一生原始卵泡數(shù)目有限，排卵的年限約有30年。妊娠期和哺乳期，由于激素作用，卵巢暫停排卵，直至哺乳期的第4～6個(gè)月才恢復(fù)，卵巢由此推遲了一定數(shù)量的排卵，有生育史的女性要較晚進(jìn)入更年期。而未育女性得不到孕激素及時(shí)有效保護(hù)，易發(fā)生激素依賴性疾病，子宮肌瘤就是其中之一。權(quán)威研究表明，女性一生中如果有一次完整的孕育過(guò)程，能夠增加10年的免疫力，而這10年的免疫力，主要針對(duì)的是婦科腫瘤
　　第2類：性生活失調(diào)影響子宮健康
　　傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)講，子宮肌瘤歸屬于“癥瘕”(肚子里結(jié)塊的病)范疇。而“癥瘕”的形成多與正氣虛弱、氣血失調(diào)有關(guān)。中醫(yī)講解“癥瘕”：婦人為性情中人，夫妻不和，勢(shì)必傷及七情，七情內(nèi)傷，氣機(jī)不暢，氣血失調(diào)，氣滯血淤，淤積日久，則可為“癥瘕”�？梢�，夫妻間正常的性生活刺激，可促進(jìn)神經(jīng)內(nèi)分泌正常進(jìn)行，使人體激素正常良好地分泌，而長(zhǎng)期性生活失調(diào)，容易引起激素水平分泌紊亂，導(dǎo)致盆腔慢性充血，誘發(fā)子宮肌瘤。
　　第3類：抑郁女性多發(fā)子宮肌瘤
　　中年女性面臨著工作和家庭的雙重精神壓力，易產(chǎn)生抑郁情緒。而伴隨著絕經(jīng)期的到來(lái)，女性開始出現(xiàn)“雌激素控制期”。在這個(gè)時(shí)期中，女性自身的抑郁情緒，很容易促使雌激素分泌量增多，且作用加強(qiáng)，有時(shí)可持續(xù)幾個(gè)月甚至幾年，這同樣是子宮肌瘤產(chǎn)生的重要原因。
　　中醫(yī)講情緒對(duì)子宮肌瘤的影響時(shí)提到：“氣滯，七情內(nèi)傷，肝失條達(dá)，血行不暢滯于胞宮而致，表現(xiàn)為下腹痞塊，按之可移，痛無(wú)定處時(shí)聚時(shí)散，精神抑郁，胸脅脹滿�！敝v的也是這個(gè)道理。
　　【生活提示】
　　子宮肌瘤壓迫周圍臟器時(shí)，宜作手術(shù)切除肌瘤。對(duì)于年齡在40歲以下、出血量多并出現(xiàn)貧血等并發(fā)癥時(shí)，可以考慮手術(shù)根治(僅限于不再生育的婦女)。年齡大于45歲者宜保守治療，度過(guò)更年期后，不治而愈(出血停止)。經(jīng)期要慎用活血化瘀的藥物，以防出血量增加，飲食上也應(yīng)以清淡飲食為主，禁食辛辣煎炸之品，并適當(dāng)休息。對(duì)于出血量多、急性失血、出現(xiàn)頭暈眼花、心悸、面色蒼白者應(yīng)到醫(yī)院治療，以防發(fā)生失血性休克。
　　預(yù)后
　　術(shù)后復(fù)發(fā)率一般在20%～30%。復(fù)發(fā)率與術(shù)后隨訪時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)，隨訪的時(shí)間長(zhǎng)其復(fù)發(fā)率也逐漸升高，與所用的檢查方法也有關(guān)系。Tedele(1995)對(duì)子宮肌瘤切除術(shù)后用陰道超聲作隨查，5年累積的復(fù)發(fā)率逐年升高，到5年達(dá)51%。多發(fā)性子宮肌瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)率高于單發(fā)肌瘤，此外文獻(xiàn)報(bào)道肌瘤切除術(shù)后有過(guò)妊娠分娩者的復(fù)發(fā)率(15%)低于術(shù)后未妊娠者(30%)。復(fù)發(fā)的原因有兩個(gè)可能：手術(shù)時(shí)有小的肌瘤被漏掉，術(shù)后在卵巢性激素的作用下逐漸長(zhǎng)大;另一可能是患者本身存在肌瘤致病的因素，若干年后又有新的肌瘤發(fā)生。
　　【術(shù)后保養(yǎng)】
　　首先，要確定患者的手術(shù)性質(zhì)。是子宮肌瘤剔除術(shù)，還是子宮全切術(shù)。一般子宮肌瘤的患者過(guò)來(lái)更年期，都是連子宮和子宮勁全切的。如果是前者，肌瘤剔除，那么和剖腹產(chǎn)手術(shù)沒(méi)什么區(qū)別，創(chuàng)面小，出血少，相對(duì)恢復(fù)容易。如果是后者，那么屬于肌瘤剔除加器官摘除，相對(duì)創(chuàng)面和出血量都要比前者大。一般恢復(fù)期都在1-2個(gè)月之間，修養(yǎng)的方法和坐月子差不多，很多患者已為人母自己應(yīng)該清楚的。只要不受涼不勞累，安靜休息就好。另外，子宮肌瘤的手術(shù)切口很特別，注意是在肚臍下三寸的地方，橫切口，不是豎的。所以恢復(fù)起來(lái)比別的手術(shù)要容易。手術(shù)過(guò)后的一兩天，尤其是當(dāng)天夜里比較難熬，家人多關(guān)心一下就好。另外，根據(jù)個(gè)人情況，如果保留子宮，并且患者還沒(méi)絕經(jīng)，那還要繼續(xù)服用半年的藥物控制月經(jīng)到來(lái)。術(shù)后的病人一般都會(huì)全身發(fā)虛或者腰疼，不過(guò)只要安靜修養(yǎng)問(wèn)題都不大。人在生病的時(shí)候家人的關(guān)心最重要啊。
　　【家庭防治】
　　1、治療子宮肌瘤的家用妙方：
　　(1)按醫(yī)生處方，口服子宮肌瘤散，每日3次，每次15克。連服三個(gè)月觀察療效。
　　(2)取王不留行100克、夏枯草、生牡蠣、蘇子各30克，水煎服，每日或隔日1劑，30劑為一療程。
　　(3)如果月經(jīng)較多，可在醫(yī)生指導(dǎo)下，肌肉注射丙酸睪丸酮25毫克，每周兩次，共治療8次。
　　2、患子宮肌瘤后應(yīng)注意：
　　(1)防止過(guò)度疲勞，經(jīng)期尤須注意休息。
　　(2)多吃蔬菜、水果，少食辛辣食品。
　　(3)保持外陰清潔、干燥，內(nèi)褲宜寬大。若白帶過(guò)多，應(yīng)注意隨時(shí)沖洗外陰。
　　(4)確診為子宮肌瘤后，應(yīng)每月到醫(yī)院檢查：次。如肌瘤增大緩慢或未曾增大，可半年復(fù)查1次;如增大明顯，則應(yīng)考慮手術(shù)治療，以免嚴(yán)重出血或壓迫腹腔臟器。
　　(5)避免再次懷孕�；甲訉m肌瘤的婦女在做人工流產(chǎn)后，子宮恢復(fù)差，常會(huì)引起長(zhǎng)時(shí)間出血或慢性生殖器炎癥。
　　(6)如果月經(jīng)量過(guò)多，要多吃富含鐵質(zhì)的食物，以防缺鐵性貧血。
　　(7)不要額外攝取雌激素，絕經(jīng)以后尤應(yīng)注意，以免子宮肌瘤長(zhǎng)大。
　　(8)需要保留生育能力而又必須手術(shù)治療的，可采用肌瘤挖除術(shù)。

　　1.子宮肌瘤治療方法的選擇應(yīng)遵照以下原則
　　(1)癥狀：根據(jù)癥狀選擇治療方法，在子宮肌瘤可能比其他疾病(特別是腫瘤)更重要。子宮肌瘤是良性腫瘤，不少婦女患有肌瘤，但并未接受過(guò)治療，而長(zhǎng)期健康生存。因其他原因死亡而進(jìn)行的尸檢中，往往發(fā)現(xiàn)死者子宮上長(zhǎng)有肌瘤，而他們生前從未有過(guò)子宮肌瘤的病史記載。因此，肌瘤患者有無(wú)癥狀是決定處理方針的主要根據(jù)。事實(shí)上對(duì)肌瘤患者是否進(jìn)行治療，以及進(jìn)行什么樣的處理，或進(jìn)行何種手術(shù)，在很大的程度上決定于癥狀的有無(wú)和嚴(yán)重程度。由于子宮肌瘤常伴有子宮內(nèi)膜病變，如單純性子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)過(guò)長(zhǎng)、腺囊型子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)、腺瘤型子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)，甚至子宮內(nèi)膜不典型增生，常伴有不規(guī)則陰道出血，所以處理子宮肌瘤時(shí)必須了解月經(jīng)情況，對(duì)有出血癥狀者應(yīng)作診斷性刮宮以了解內(nèi)膜情況，有助于治療。
　　(2)肌瘤的大小與部位：肌瘤的大小與部位在決定處理方針上也有重要意義。對(duì)于沒(méi)有癥狀或癥狀很輕的患者，肌瘤長(zhǎng)到多大仍屬安全范圍，是很難肯定的。不過(guò)絕大多數(shù)學(xué)者主張，以肌瘤相當(dāng)于12周妊娠子宮大小為標(biāo)準(zhǔn)，接近或超過(guò)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，即應(yīng)進(jìn)行手術(shù)。因?yàn)槟[瘤太大，手術(shù)野暴露差，手術(shù)困難，出血不易控制，對(duì)于子宮頸或子宮下段肌瘤，寧可提早手術(shù)，應(yīng)該在肌瘤直徑大于3cm時(shí)即行手術(shù)，否則手術(shù)會(huì)更加困難。此外，應(yīng)注意肌瘤的生長(zhǎng)速度及有無(wú)盆腔合并病變，如合并有盆腔病變或肌瘤生長(zhǎng)快者，則宜及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。估計(jì)手術(shù)困難者，可考慮術(shù)前進(jìn)行藥物治療，以降低手術(shù)的難度及減少術(shù)中出血。
　　(3)年齡與生育狀態(tài)：對(duì)年輕、希望生育的患者，應(yīng)保留子宮。無(wú)癥狀的患者，經(jīng)觀察一段時(shí)期后，仍不能懷孕時(shí)，可作肌瘤摘除術(shù)。有癥狀者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行肌瘤摘除。年輕患者雖然已有子女，亦可考慮進(jìn)行子宮肌瘤摘除而保留子宮。50歲左右的患者，癥狀較明顯時(shí)，應(yīng)積極治療，除手術(shù)治療外，尚可考慮進(jìn)行藥物治療;癥狀或癥狀輕者，可以不進(jìn)行特殊治療。中年婦女已有子女者，一般認(rèn)為子宮已“不必要”而例行子宮切除，這對(duì)需要進(jìn)行手術(shù)治療的患者來(lái)說(shuō)，是無(wú)可非議的。然而隨著科學(xué)的發(fā)展，切除子宮(保留卵巢)是否會(huì)對(duì)生理上及精神上帶來(lái)影響，尚值得進(jìn)一步研究。因此，對(duì)這一年齡段的患者，如對(duì)切除子宮有顧慮，要求保留子宮，亦可考慮僅作子宮肌瘤摘除術(shù)。
　　(4)全身情況：一般講，患者全身情況只能作為決定子宮肌瘤處理方針的參考。如全身情況不良由于肌瘤本身造成的(如嚴(yán)重貧血等)，則應(yīng)積極處理，包括輸血等全身支持治療，或同時(shí)給予子宮肌瘤藥物治療后再進(jìn)行手術(shù)治療。如主要由其他疾病所致的全身情況不良，則應(yīng)權(quán)衡利弊，選擇合適的處理方案。
　　2.保守治療
　　(1)期待療法：期待療法即為定期隨診觀察，而不需要特殊處理。主要適于無(wú)癥狀的子宮肌瘤，尤其<10～12周妊娠子宮大小者，若為近絕經(jīng)婦女，期待絕經(jīng)后肌瘤可以自然萎縮。此外臨床常見一些經(jīng)健康查體發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀的小肌瘤，患者往往帶著焦慮的心情來(lái)就醫(yī)，這些患者經(jīng)過(guò)仔細(xì)檢查確診為子宮肌瘤者，可采用期待療法，無(wú)必要行手術(shù)治療。每3～6個(gè)月復(fù)查1次，隨診期間注意有無(wú)癥狀出現(xiàn)，子宮是否增大。每次隨診需做婦科檢查并輔以B超檢查。隨診過(guò)程中若出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)多壓迫癥狀或肌瘤增大尤其速度較快者，則改用手術(shù)治療。在有規(guī)律的定期隨診監(jiān)護(hù)下，對(duì)無(wú)癥狀的子宮肌瘤行期待療法是妥當(dāng)?shù)摹?br style="font-size: 16px;"/>　　(2)藥物治療：子宮肌瘤是性激素依賴性腫瘤，臨床采用激素藥物治療，歷時(shí)已逾半個(gè)世紀(jì)，曾試過(guò)多種藥物，但根治肌瘤的藥物仍處于探索過(guò)程中。近年陸續(xù)問(wèn)世的新藥，臨床應(yīng)用收到明顯縮小肌瘤的療效，頗受重視。