一、發(fā)病原因
       1856年RudoIf Virchow提出血栓形成的三個(gè)因素，即血流停滯、血液高凝性和血管內(nèi)皮損傷�，F(xiàn)代認(rèn)為，在靜脈血栓形成中內(nèi)皮損傷起著重要的初始和持續(xù)作用。靜脈內(nèi)皮損傷可因機(jī)械性創(chuàng)傷，長(zhǎng)期缺氧及免疫復(fù)合物沉著等引起，使膠原組織暴露，刺激血小板附著和集聚，激活血凝反應(yīng)鏈。血液停滯能激活凝血機(jī)制，觸發(fā)血栓形成。血液的高凝狀態(tài)也是血栓形成的重要機(jī)制之一。
       絕大多數(shù)的肺栓塞患者都可能存在疾病的易發(fā)因素，僅6%找不到肺血栓栓塞的誘因，危險(xiǎn)因素包括：
       1.年齡與性別 尸檢資料顯示，肺栓塞的發(fā)病率隨年齡的增加而上升，兒童患病率約為3%，60歲以上者可達(dá)20%。肺栓塞以50～60歲年齡段最多見(jiàn)，90%致死性肺栓塞發(fā)生在50歲以上。性別與肺栓塞的發(fā)生在兒童及青春期無(wú)明顯差別，20～39歲年齡組女性深靜脈血栓病的發(fā)病比同齡男性高10倍。
       2.血栓性靜脈炎、靜脈曲張 估計(jì)在美國(guó)每年約有2百萬(wàn)人患深靜脈血栓形成，其中發(fā)生肺栓塞者約10%。72%的急性脊柱損傷和34%的急性心肌梗死患者可發(fā)生深靜脈血栓形成，后者在70歲以上患者中71%患深靜脈血栓形成。急性心肌梗死后下肢深靜脈病的增多與高凝狀態(tài)、休克、心力衰竭及臥床(超過(guò)5天)等有關(guān)。
       肺動(dòng)脈造影和放射性核素肺灌注掃描顯示，51%～71%下肢深靜脈血栓形成患者可能并發(fā)肺栓塞。靜脈血栓的好發(fā)部位是靜脈瓣和靜脈竇，特別是深靜脈，如腓靜脈、奈靜脈、髂靜脈、股靜脈、盆腔靜脈叢等。靜脈血栓脫落的原因尚不清楚，可能與靜脈內(nèi)壓急劇升高或靜脈血流突然增多(如用力大便，長(zhǎng)期臥床后突然活動(dòng)等)有關(guān)。活動(dòng)期的血栓性靜脈炎血栓比較松軟，易于脫落。脫落的血栓迅速通過(guò)大靜脈、右心，達(dá)到肺動(dòng)脈，發(fā)生肺栓塞。也有沿中心靜脈導(dǎo)管形成血栓經(jīng)過(guò)右心房、室直接延伸到肺動(dòng)脈引起堵塞者。
       3.心肺疾病 慢性心肺疾病是肺血栓栓塞的主要危險(xiǎn)因素，25%～50%肺栓塞患者同時(shí)有心肺疾病，并發(fā)于心血管疾病者占12%，特別是心房顫動(dòng)伴心力衰竭患者尤易發(fā)生。根據(jù)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院(心血管疾病專科醫(yī)院)900余例連續(xù)尸檢資料，發(fā)現(xiàn)肺段動(dòng)脈以上較大血栓堵塞者100例(占11%)，其中風(fēng)濕性心臟病45例，心肌病12例，慢性阻塞性肺病引起的肺心病l6例，先天性心臟病術(shù)后10例，冠心病4例，高血壓病2例，其他8例，分別占該病尸檢數(shù)的29%，26%，19%，4%，4%和2%，說(shuō)明我國(guó)心肺疾病并發(fā)肺栓塞者并不少見(jiàn)，遺憾的是生前僅13%的患者得到了正確的診斷。
       4.創(chuàng)傷、手術(shù) 肺栓塞并發(fā)于外科或外傷者約占43%，其中創(chuàng)傷患者約15%并發(fā)肺栓塞，尸檢發(fā)現(xiàn)脛骨骨折45%～60%、骨盆骨折27%、脊柱骨折14%患者發(fā)現(xiàn)肺栓塞。大面積燒傷和軟組織創(chuàng)傷也可并發(fā)肺栓塞，后者推測(cè)可能為受傷組織釋放的某些物質(zhì)損傷了肺血管內(nèi)皮，引起多發(fā)性肺微血栓形成。冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)合并肺栓塞的危險(xiǎn)性為4%，合并小腿深靜脈血栓形成為20%。
       5.腫瘤 癌癥能增加肺栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)，根據(jù)尸檢資料，胰腺癌患者35%、肺癌20%、泌尿道癌19%、結(jié)腸癌19%、胃癌16%、乳腺癌15%合并肺栓塞，其他腫瘤未見(jiàn)增多。惡性腫瘤患者易并發(fā)肺栓塞的原因可能與凝血機(jī)制異常有關(guān)。
       靜脈血栓形成與顯性癌癥間的關(guān)系首先由Trousseau提出，1938年被尸檢資料所證實(shí)。深靜脈血栓形成和(或)肺栓塞與隱性癌癥間的關(guān)系尚不甚清楚，Gore分析128例經(jīng)肺動(dòng)脈造影證實(shí)的肺栓塞癌癥發(fā)生率，診斷肺栓塞2年的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤為10.1%，而肺動(dòng)脈造影正常臨床懷疑肺栓塞年齡、性別相匹配的一組未發(fā)現(xiàn)一例。全部233例肺栓塞患者后來(lái)癌癥的發(fā)生率為6%，自診斷肺栓塞到發(fā)生癌癥平均時(shí)間為30.7個(gè)月。
       6.制動(dòng) 下肢骨折、偏癱、手術(shù)后、重癥心肺疾病及健康人不適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)期臥床或長(zhǎng)途乘車(chē)(或飛機(jī))，肢體活動(dòng)減少，喪失肌肉的按摩動(dòng)作，降低靜脈血流的驅(qū)動(dòng)力，血流軸向運(yùn)動(dòng)減慢，血液停滯。連續(xù)臥床7天，血流速度減慢到最低點(diǎn)。深靜脈血栓形成的發(fā)生率與臥床時(shí)間相關(guān)。內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房臥床的患者超聲多普勒檢查發(fā)現(xiàn)靜脈血栓形成發(fā)生率為33%。
       7.妊娠和避孕藥 孕婦血栓栓塞病的發(fā)生率比同齡未孕婦女多7倍，易發(fā)生于妊娠的頭3個(gè)月和圍產(chǎn)期，確切機(jī)制不清。服避孕藥的婦女靜脈血栓形成的發(fā)生率比不服藥者高4～7倍，估計(jì)每年發(fā)生率為8/10萬(wàn)。已證明避孕藥能引起凝血因子，血小板、纖維蛋白溶酶系統(tǒng)變化，改變血漿脂蛋白、三酰甘油和膽固醇含量，這些可能與血栓病的多發(fā)有關(guān)。
       8.其他 如肥胖，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20%者栓塞病的發(fā)生率增加。脫水，某些血液病 (鐮狀細(xì)胞病、紅細(xì)胞增多癥)、代謝性疾病(糖尿病等)及靜脈內(nèi)插管等也易發(fā)生血栓病。
       在上述常見(jiàn)的危險(xiǎn)因子中，許多為暫時(shí)性的，不少是可逆性的，如外科手術(shù)、創(chuàng)傷、不活動(dòng)等，也叫獲得性的或繼發(fā)性的;而近年研究較多的是遺傳性的或原發(fā)性的，持續(xù)性的危險(xiǎn)因子。約半數(shù)深靜脈血栓形成或肺栓塞患者有可識(shí)別的遺傳性高凝狀態(tài)，至少有12種基因參與靜脈血栓形成，有400余種類型的基因損害，最常見(jiàn)的是凝血因子VLeiden和G20210 A凝血酶原基因突變，另外還有ATⅢ、C蛋白、S蛋白、纖維蛋白溶酶原相關(guān)基因分子等缺陷。靜脈血栓形成可能是一多基因病，高凝狀態(tài)持續(xù)終生。我們?cè)鲆焕轮铎o脈炎并發(fā)肺栓塞患者，20年后其子患同樣疾病住院。
       二、發(fā)病機(jī)制
       1.病理改變 肺栓塞的栓子最多見(jiàn)的為血性栓子，其他的還有少見(jiàn)的空氣、脂肪、羊水等。栓子可從微血栓到巨大的騎跨型血栓。微血栓栓塞需反復(fù)多發(fā)才能引起肺血流動(dòng)力學(xué)改變。最近有人提出“多發(fā)性肺微血栓栓塞”實(shí)質(zhì)是肺血管內(nèi)皮損傷引起的微血栓形成。累及2個(gè)或2個(gè)以上肺葉動(dòng)脈者謂“大塊肺栓塞”。一般少者可累及2～3個(gè)肺段，多者可達(dá)19個(gè)肺段中的15～16個(gè)，平均為9.22個(gè)。根據(jù)Morpurgo臨床-病理對(duì)照研究統(tǒng)計(jì)，肺栓塞發(fā)生部位分布如下：雙肺為26.77%，雙肺多發(fā)l8.89%，右肺14.96%，肺動(dòng)脈主干12.67%，右肺多發(fā)6.29%，右下肺5.51%，左肺4.72%，右上肺2.36%，左下肺2.36%，左肺多發(fā)1.57%，右肺 左上肺0.78%，左肺 右下肺0.78%，右肺 左下肺0.78%，右上肺 左下肺0.78%，左上肺 左下肺0.78%，多發(fā)性占57.4%，單發(fā)占42.5%，單純右肺占29.1%，單純左肺占9.4%。較大的血栓栓塞多來(lái)自下肢深靜脈，始發(fā)血栓主要是由細(xì)胞成分和纖維蛋白組成的機(jī)化體。長(zhǎng)度從數(shù)毫米到充滿大靜脈整個(gè)管腔，脫落部分主要由纖維蛋白、紅細(xì)胞及血小板組成。肺栓塞可發(fā)生于單側(cè)，也可發(fā)生于雙側(cè)，后者多于前者，右肺多于左肺，下肺多于上肺，發(fā)生于肺動(dòng)脈主干者約10%。栓塞多發(fā)生在下肺葉可能與該處血流較多有關(guān)。肺內(nèi)可見(jiàn)新、老大小不等的血栓，59%的患者發(fā)現(xiàn)有新鮮血栓，血栓機(jī)化和內(nèi)膜偏心性纖維化約占31%，也可見(jiàn)血管腔內(nèi)纖維間隔形成，隧道再通。血管中層多正常或輕度增厚。肺梗死不多見(jiàn)，僅占尸檢肺栓塞的10%～15%，且多發(fā)生于原有心、肺疾病，支氣管循環(huán)障礙或肺靜脈高壓患者。阜外心血管病醫(yī)院系心血管疾病�？漆t(yī)院，肺梗死發(fā)生率較高，約占尸檢肺栓塞的77%;梗死肺有出血性改變，多靠近肋膈角附近的下肺葉。顯微鏡下可見(jiàn)肺泡組織破壞，充滿血液，常累及鄰近胸膜，發(fā)生血性或漿液性胸腔滲液。梗死處的壞死組織逐漸被吸收，常不遺留瘢痕或僅有少量條狀瘢痕形成。慢性患者在愈合的梗死區(qū)或機(jī)化的血栓栓塞部位，可發(fā)生支氣管-肺動(dòng)脈側(cè)支吻合(通過(guò)擴(kuò)大的毛細(xì)血管)，對(duì)某些患者可能有一定生理意義。
       2.病理生理改變 1819年Laennce首先描述了肺梗死。Virchow闡述了栓子來(lái)源于深靜脈系統(tǒng)，絕大多數(shù)的肺栓塞是以下肢靜脈病開(kāi)始，以肺疾病終結(jié)。栓子最多來(lái)自骨盆或四肢靜脈，有人統(tǒng)計(jì)“母血栓”85%來(lái)自下肢;源于腹腔和盆腔，胸腔和上肢以及頭頸靜脈者各占5%。栓子也可來(lái)源于肺循環(huán)本身，右心和左向右心內(nèi)分流的左心附壁血栓，三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣心內(nèi)膜炎，起搏導(dǎo)管及中心靜脈高營(yíng)養(yǎng)輸液管感染等，栓子也可能是轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤、羊水、寄生蟲(chóng)、骨髓及空氣等。
       肺栓塞一旦發(fā)生，血管腔堵塞，血流減少或中斷，引起不同程度的血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能改變。輕者可無(wú)任何變化;重者肺循環(huán)阻力突然增加，肺動(dòng)脈壓升高，心排血量下降，休克，腦血管和冠狀血管供血不足，導(dǎo)致暈厥，甚至死亡。
       (1)血流動(dòng)力學(xué)改變：肺栓塞的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)主要決定于栓塞肺血管的多少和患者心肺的基礎(chǔ)功能狀態(tài)。栓子堵塞肺血管后，受機(jī)械、反射或體液因素的影響，肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高。肺動(dòng)脈平均壓(MPAP)大于20mmHg者占原無(wú)心肺疾病患者的70%。其血流受損的程度與栓塞的大小成比例，肺血流受損>25%～30%，MPAP可略升高;肺血流受損>30%～40%，MPAP可達(dá)30mmHg以上，右心室平均壓可增高;肺血流受損>40%～50%，右心室充盈壓增加，心臟指數(shù)下降，MPAP可達(dá)40mmHg;肺血管床面積堵塞50%～70%，可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓;堵塞達(dá)85%可致猝死。急性肺栓塞肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率約為80%，但MPAP一般不超過(guò)35～40mmHg，也有報(bào)道最高達(dá)62mmHg者。
       肺血管床堵塞50%以上，MPAP大于30～40mmHg的重癥患者可發(fā)生右心功能不全，右房壓增加，頸靜脈充盈，右心排血量下降(也可正�；蛟黾�)，繼發(fā)引起左心排血量減少，血壓下降。栓塞前有心肺疾病的患者，肺栓塞更易引起右心衰竭和死亡。
       急性肺栓塞引起的肺血管阻力增加，除機(jī)械性堵塞因素外，近年，研究證實(shí)體液因素的作用。血小板和白細(xì)胞是肺血管活性物質(zhì)2個(gè)重要的來(lái)源。血小板致密顆粒儲(chǔ)存并可釋放5-羥色胺和二磷酸腺苷，收縮肺血管;α顆粒釋放血小板生長(zhǎng)因子，直接收縮肺血管，并激活其他肺血管活性介質(zhì)的釋放;血小板脂膜可產(chǎn)生花生四烯酸的代謝物：血栓素A2，前列環(huán)素H2和1，2-脂氧化酶產(chǎn)物等。血栓素A2和前列環(huán)素H2有相似的受體，收縮血管平滑肌，增加離體灌流肺血管阻力;而12-脂氧化酶產(chǎn)物不直接收縮肺血管，但能增加中性粒細(xì)胞的游走和激活，因此，它可能是通過(guò)釋放白細(xì)胞產(chǎn)物，介導(dǎo)其作用。血小板活化因子也是由血小板所釋放，可激活中性粒細(xì)胞，產(chǎn)生血管活性物質(zhì)。12-脂氧化酶產(chǎn)物和血小板活化因子可能是血小板與中性粒細(xì)胞相互作用的主要機(jī)制。中性粒細(xì)胞酶生產(chǎn)血小板活化因子和收縮肺血管的花生四烯酸代謝產(chǎn)物，如血栓素A2、白三烯(LT)B4及其他白三烯肽類(LTC4、LTD4和LTE4)，至于白三烯肽類介導(dǎo)的栓塞后肺血管阻力增加的機(jī)制尚不清楚。
       (2)呼吸功能改變：較大的肺栓塞可引起反射性支氣管痙攣，同時(shí)由于血栓本身釋放的5-羥色胺、緩激肽、組胺、血小板活化因子等也促使氣道收縮，增加氣道阻力，使肺通氣量減少，引起呼吸困難。
       ①栓塞后肺泡表面活性物質(zhì)減少，24h內(nèi)最明顯，因其不能維持肺泡張力，發(fā)生肺萎陷，肺順應(yīng)性下降;肺泡表面活性物質(zhì)減少，又促進(jìn)肺泡上皮通透性增加，引起局部或彌漫性肺水腫，通氣和彌散功能進(jìn)一步下降。
       ②肺栓塞后，栓塞部分形成無(wú)效腔樣通氣，不能進(jìn)行氣體交換;未栓塞部分的肺血流相對(duì)增加，肺不張及肺浸潤(rùn)或肺血管收縮也都可引起肺內(nèi)分流，致肺通氣/灌注比嚴(yán)重失衡，靜脈血混合可占心排血量的10.5%～25.6%。心排血量減少和混合靜脈血氧分壓下降進(jìn)一步加重了低氧血癥。
       由于上述原因致使通氣阻力增加，肺泡含氣量減少，無(wú)效腔通氣和肺內(nèi)分流增多，患者發(fā)生不同程度的低氧血癥，最低可達(dá)44mmHg，低碳         酸血癥和堿血癥(呼吸性)。
       (3)右心功能不全和心室間相互依存：肺血管堵塞和血管收縮物質(zhì)的釋放，反射性肺動(dòng)脈收縮及低氧血癥等因素進(jìn)一步增加肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓是右心室功能不全的最重要原因。肺動(dòng)脈壓突然升高，右室后負(fù)荷猛增，結(jié)果右室壁張力增加，伴之右室擴(kuò)張和功能不全。當(dāng)右心室擴(kuò)張時(shí)室間隔移向左室，同時(shí)心包的束縛使左心腔充盈不足;加之，右心收縮功能不全，右心排血量下降，進(jìn)一步減少了左心室前負(fù)荷;由于右心室膨脹，冠狀靜脈壓增加，左室舒張擴(kuò)張性下降，左室充盈不足，體動(dòng)脈血量和壓力下降，可能影響冠狀動(dòng)脈灌注，產(chǎn)生心肌缺血。但也有實(shí)驗(yàn)顯示，肺栓塞除非引起了心源性休克，否則冠狀動(dòng)脈血流量通常并不減少。大塊肺栓塞引起的右室壁張力的增加，和右室心肌氧耗的增多，可導(dǎo)致心肌缺血和心源性休克，甚至死亡。

　　1.血?dú)夥治?肺栓塞時(shí)因V/Q比例失調(diào)及過(guò)度通氣，常伴有低氧血癥和低二氧化碳血癥，但在較小的肺栓塞或慢性肺栓塞情況下，亦可表現(xiàn)為正常的動(dòng)脈氧分壓和動(dòng)脈二氧化碳分壓，此時(shí)并不能排除進(jìn)行進(jìn)一步的肺栓塞檢查。當(dāng)存在低氧血癥時(shí)，動(dòng)脈氧分壓與栓塞的范圍及肺動(dòng)脈高壓成正比。
　　2.血漿D-二聚體測(cè)定 D-二聚體為交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物，僅在纖維蛋白原形成與分解處于穩(wěn)定狀態(tài)才出現(xiàn)。若以血漿D-二聚體濃度>500μg/L作為診斷血管栓塞的陽(yáng)性界限值，對(duì)判斷肺栓塞有很好的敏感性(98%)，且3天和7天后仍保持較高的敏感性(96%和93%)，但其特異性不高，因許多疾病可與纖維蛋白的形成和降解有關(guān)，如心肌梗死、腫瘤、感染或炎癥性疾病。其診斷肺栓塞的特異性還受年齡增長(zhǎng)的影響。研究表明在30～39歲人群中，D-二聚體診斷肺栓塞的特異性為72%，而對(duì)大于70歲的人則僅為14.3%。
　　對(duì)D-二聚體在血管栓塞性疾病中的診斷價(jià)值尚有待確定。多數(shù)研究認(rèn)為血漿D-二聚體≤500μg/L，基本上可排除肺栓塞的診斷，但≥500μg/L，僅高度提示有血管栓塞的可能，還不足以確診肺栓塞。
　　3.心電圖 肺栓塞的心電圖異常較為常見(jiàn)，但缺乏特異性。97%的大塊肺栓塞和77%的次大塊肺栓塞可發(fā)現(xiàn)心電圖異常，多在發(fā)病后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，常于數(shù)周內(nèi)消失。因此需對(duì)肺栓塞者進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖觀察。最常見(jiàn)的改變是V1～V2導(dǎo)聯(lián)的T波倒置和ST段壓低(68%)。比較有意義的改變是I導(dǎo)聯(lián)S波變深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深的Q波和倒置的T波，即所謂類似于陳舊性心肌梗死的SI QⅢ

　　臨床癥狀及體征常常是非特異性的，且變化頗大，與其他心血管疾病難以區(qū)別。癥狀輕重雖然與栓子大小、栓塞范圍有關(guān)，但不一定成正比，往往與原有心、肺疾病的代償能力有密切關(guān)系。
　　一、急性大面積肺栓塞：表現(xiàn)為突然發(fā)作的重度呼吸困難、心肌梗死樣胸骨后疼痛、暈厥、紫紺、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至發(fā)生心臟停搏或室顫而迅速死亡。
　　二、中等大小的肺栓塞：常有胸骨后疼痛及咯血。當(dāng)病人原有的心、肺疾病代償功能很差時(shí)，可以產(chǎn)生暈厥及高血壓。
　　三、肺的微栓塞：可以產(chǎn)生成人呼吸窘迫綜合征。
　　四、肺梗死：常有發(fā)熱、輕度黃疸。
　　約20%～30%患者未及時(shí)或未能獲診斷和治療而死亡，若能及時(shí)診斷和給予抗凝治療，病死率可望降至8%，故早期診斷十分重要。應(yīng)仔細(xì)搜集病史。血清LDH升高，動(dòng)脈血PO2下降、PA～aO2增寬。心電圖有T波和ST段改變(類似心肌梗塞圖形)、P波和QRS波形改變(類似急性肺心病圖形)。X線顯示斑片狀浸潤(rùn)、肺不張、膈肌抬高、胸腔積液，尤其是以胸膜為基底凸面朝向肺門(mén)的圓形致密陰影(Hamptom駝峰)以及擴(kuò)張的肺動(dòng)脈伴遠(yuǎn)端肺紋稀疏(Westermark征)等對(duì)肺栓塞的診斷都具有重要價(jià)值。核素肺通氣/灌注掃描是診斷肺栓塞最敏感的無(wú)創(chuàng)性方法，特異性雖低，但有典型的多發(fā)性、節(jié)段性或楔形灌注缺損而通氣正�；蛟黾�，結(jié)合臨床，診斷即可成立。肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞最特異的方法，適用于臨床和核素掃描可疑以及需要手術(shù)治療的病例。表現(xiàn)為血管腔充盈缺損、動(dòng)脈截?cái)嗷颉凹糁φ鳌�。造影不能顯示≤2mm直徑小血管，因此多發(fā)性小栓塞常易漏診。磁共振為肺栓塞診斷的有用的無(wú)創(chuàng)性技術(shù)，較大栓塞時(shí)可見(jiàn)明顯的肺動(dòng)脈充塞缺損。

        造成急性肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭，繼而肺缺血、缺氧和左心輸出量下降，循環(huán)衰竭。還可合并咯血、肺梗死、大塊肺栓塞導(dǎo)致心肌缺血和心源性休克。

　　雖然肺栓塞的栓子可來(lái)源于全身任何體靜脈系統(tǒng)和右心房、室，但最多還是來(lái)自下肢深靜脈，因此，肺栓塞的最重要預(yù)防是針對(duì)下肢血栓性靜脈炎和血栓形成。積極醫(yī)治腳部感染(包括腳癬)和防治靜脈曲張等。一旦發(fā)生急性血栓性靜脈炎，應(yīng)臥床休息，下肢減少活動(dòng)，同時(shí)應(yīng)用抗生素和抗凝劑。手術(shù)和創(chuàng)傷后應(yīng)減少臥床時(shí)間，鼓勵(lì)早日下床活動(dòng)，如需長(zhǎng)期臥床者應(yīng)定期做下肢主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，以減輕血液停滯。慢性心肺疾病患者除積極治療心肺基礎(chǔ)疾病外，亦應(yīng)減少臥床，有血栓形成或栓塞證據(jù)時(shí)可行預(yù)防性抗凝治療。長(zhǎng)途乘車(chē)、乘機(jī)者應(yīng)適時(shí)活動(dòng)下肢，以防血栓形成。疑有靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎者可做下肢阻抗容積圖、血管超聲多普勒、放射性核素或常規(guī)靜脈造影等，以便及時(shí)診斷，早期治療。對(duì)于“原發(fā)性”(遺傳性)高凝狀態(tài)或有深靜脈血栓形成-肺栓塞家族史者應(yīng)及早檢查和發(fā)現(xiàn)凝血機(jī)制的缺陷，如ATⅢ、C蛋白、S蛋白及纖維蛋白溶酶原缺乏等。發(fā)病后應(yīng)終生抗凝，積極安裝下腔靜脈濾器等。
　　國(guó)外肺栓塞的發(fā)病率很高，美國(guó)每年發(fā)病率約60萬(wàn)，三分之一死亡，占死因第三位。也有報(bào)告近年來(lái)隨著成人接受抗凝治療的增加，發(fā)病率呈減少趨勢(shì)。我國(guó)尚無(wú)確切的流行病學(xué)資料，但阜外醫(yī)院報(bào)告的900余例心肺血管疾病尸檢資料中，肺段以上大血栓堵塞者達(dá)100例(11%)，占風(fēng)心病尸檢的29%，心肌病的26%，肺心病的19%，說(shuō)明心肺血管疾病也常并發(fā)肺栓塞。
　　預(yù)防肺栓塞關(guān)鍵在于預(yù)防原發(fā)病。

       一、治療
       雖然肺栓塞的血栓，部分甚至全部可自行溶解、消失，但經(jīng)治療的急性肺栓塞患者比不治療者病死率低5～6倍，因此，一旦確定診斷，即應(yīng)積極進(jìn)行治療，不幸的是能得到正確治療的患者僅30%。肺栓塞的治療目的是使患者渡過(guò)危急期，緩解栓塞引起的心肺功能紊亂和防止再發(fā);盡可能地恢復(fù)和維持足夠的循環(huán)血量和組織供氧。對(duì)大塊肺栓塞或急性肺心病患者的治療包括及時(shí)吸氧、緩解肺血管痙攣、抗休克、抗心律失常、溶栓、抗凝及外科手術(shù)等治療。對(duì)慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓和慢性肺心病患者，治療主要包括阻斷栓子來(lái)源，防止再栓塞，行肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)，降低肺動(dòng)脈壓和改善心功能等方面。
　　1.急性肺栓塞的治療
　　(1)急救措施：肺栓塞發(fā)病后頭二天最危險(xiǎn)，患者應(yīng)收入ICU病房，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、心電圖、中心靜脈壓和血?dú)獾取?br style="font-size: 16px;"/>　　①一般處理：使患者安靜、保暖、吸氧;為鎮(zhèn)靜、止痛，必要時(shí)可給予嗎啡、哌替啶、可待因;為預(yù)防肺內(nèi)感染和治療靜脈炎應(yīng)用抗生素。
　�、诰徑饷宰呱窠�(jīng)張力過(guò)高引起的肺血管痙攣和冠狀動(dòng)脈痙攣，靜脈注射阿托品0.5～1.0mg，如不緩解可每1～4小時(shí)重復(fù)1次，也可給罌粟堿30mg皮下、肌內(nèi)或靜脈注射，1次//h，該藥也有鎮(zhèn)靜和減少血小板聚集的作用。
　�、劭剐菘耍汉喜⑿菘苏呓o予多巴胺5～10μg/(kg·min)、多巴酚丁胺3.5～10μg/(kg·min)或去甲腎上腺素0.2～2.0μg(kg·min)，迅速糾正引起低血壓的心律失常，如心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等。維持平均動(dòng)脈血壓>80mmHg，心臟指數(shù)>2.5 L/(min·m2)及尿量>50ml/h。同時(shí)積極進(jìn)行溶栓、抗凝治療，爭(zhēng)取病情迅速緩解。需指出，急性肺栓塞80%死亡者死于發(fā)病后2h以內(nèi)，因此，治療搶救須抓緊進(jìn)行。
　　④改善呼吸：如并有支氣管痙攣可應(yīng)用氨茶堿、二羥丙茶堿(喘定)等支氣管擴(kuò)張劑和黏液溶解劑。也可用酚妥拉明10～20mg溶于5%～10%葡萄糖100～200ml內(nèi)靜脈滴注，既可解除支氣管痙攣，又可擴(kuò)張肺血管。呼吸衰竭嚴(yán)重低氧血癥患者可短時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣治療。
　　(2)溶栓治療：30年前急性肺栓塞溶栓療法被介紹到醫(yī)學(xué)界時(shí)是作為一項(xiàng)復(fù)雜的、英勇的、孤注一擲的最后治療手段，需要巨大的人力、物力及財(cái)力支持。盡管在1977年和1978年美國(guó)食品藥物管理局已先后批準(zhǔn)鏈激酶和尿激酶用于肺栓塞的治療，但直到20世紀(jì)80年代中期實(shí)際上是很少使用的。急性心肌梗死溶栓治療的成功使肺栓塞溶栓療法進(jìn)行再檢查，并隨后的一系列臨床試驗(yàn)已使肺栓塞當(dāng)代的溶栓療法變得比較安全、迅速、簡(jiǎn)便和更為有效。
　　在美國(guó)，目前估計(jì)尚不足10%的肺栓塞患者用了溶栓治療，該療法的不夠普及可能是肺栓塞病死率長(zhǎng)期不降的重要原因之一。我國(guó)在20世紀(jì)90年代逐漸開(kāi)展了急性肺栓塞溶栓治療，特別是經(jīng)過(guò)1997～1999年“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復(fù)欣抗凝多中心臨床試驗(yàn)”研究后，溶栓方法已趨向規(guī)范化。
　　溶栓療法是藥物直接或間接將血漿蛋白纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，迅速裂解纖維蛋白，溶解血塊;同時(shí)通過(guò)清除和滅活凝血因子Ⅱ、V和Ⅷ，干擾血液凝血作用，增強(qiáng)纖維蛋白和纖維蛋白原的降解，抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變及干擾纖維蛋白的聚合，發(fā)揮抗凝效應(yīng)。常用的溶栓藥有：
　�、冁溂っ�(streptokinase, SK)：是從丙組β-溶血性鏈球菌分離純化的細(xì)菌蛋白，與纖溶酶結(jié)合形成激活型復(fù)合物，使其他纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶。鏈激酶具有抗原性，至少6個(gè)月內(nèi)不能再應(yīng)用，作為循環(huán)抗體可滅活藥物和引起嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)。
　�、谀蚣っ�(urokinase, VK)：是從人尿或培養(yǎng)的人胚腎細(xì)胞分離所得，無(wú)抗原性，直接將纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶發(fā)揮溶栓作用。
　�、郯⑻嫫彰�(重組組織型纖溶酶原激活劑,rt-PA)：是新型溶栓劑，用各種細(xì)胞系重組DNA技術(shù)生產(chǎn)，阿替普酶(rt-PA)亦無(wú)抗原性，直接將纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，對(duì)纖維蛋白比SK或UK更具有特異性(較少激活全身纖溶酶原)。
　　美國(guó)食品藥物管理局批準(zhǔn)的肺栓塞溶栓治療方案是：A.鏈激酶負(fù)荷量25萬(wàn)U/30min，繼10萬(wàn)U/h，持續(xù)24h滴注;B.尿激酶負(fù)荷量2000U/lb(磅)/10min (1磅=0.4536kg)，繼2000U/(1b·h)，持續(xù)滴注12～24h;C. 阿替普酶(rt-PA) 100mg/2h，持續(xù)外周靜脈滴注。1992年Goldhaber等比較了尿激酶負(fù)荷劑量100萬(wàn)U/l0min，繼300萬(wàn)U/2h靜脈滴注方案與阿替普酶(rt-PA) 100mg/2h靜脈滴注方案，結(jié)果對(duì)急性肺栓塞的療效與安全性方面兩方案相似。
　　國(guó)內(nèi)“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復(fù)欣抗凝多中心臨床試驗(yàn)”規(guī)定的溶栓方案是尿激酶2萬(wàn)U/(kg·2h)，外周靜脈滴注。某院溶栓方案尿激酶與上相同，阿替普酶(rt-PA)以體重多少為50～100mg/2h，外周靜脈滴注。
　　溶栓療法的優(yōu)點(diǎn)是：①比單用肝素血塊溶解得快;②可迅速恢復(fù)肺血流和右心功能，減少并發(fā)休克大塊肺栓塞的病死率;③減少血壓和右心功能正常肺栓塞患者的病死率和復(fù)發(fā)率;④加快小的外周血栓的溶解，改善運(yùn)動(dòng)血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。
　　急性肺栓塞溶栓治療的適應(yīng)證是：①大塊肺栓塞(超過(guò)兩個(gè)肺葉血管);②不管肺栓塞的解剖學(xué)血管大小伴有血流動(dòng)力學(xué)改變者;③并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注[即低血壓、乳酸酸中毒和(或)心排血量下降]者;④原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者;⑤有癥狀的肺栓塞。
　　肺栓塞溶栓治療的禁忌證：絕對(duì)禁忌證有：①近期活動(dòng)性胃腸道大出血;②兩個(gè)月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù);③活動(dòng)性顱內(nèi)病變(動(dòng)脈瘤、血管畸形、腫瘤)。相對(duì)禁忌證有：①未控制的高血壓(收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg);②出血性糖尿病，包括合并嚴(yán)重腎病和肝病者;③近期(10天內(nèi))外科大手術(shù)、不能被擠壓止血血管的穿刺、器官活檢或分娩;④近期大小創(chuàng)傷、包括心肺復(fù)蘇;⑤感染性心內(nèi)膜炎;⑥妊娠;⑦出血性視網(wǎng)膜病;⑧心包炎;⑨動(dòng)脈瘤;⑩左房血栓;⑩潛在的出血性疾病。
　　肺栓塞溶栓治療的具體實(shí)施：
　�、偃芩ㄇ氨仨毚_定診斷，可用無(wú)創(chuàng)方法，如放射性核素肺灌注(或加通氣)掃描及增強(qiáng)CT，必要時(shí)做肺動(dòng)脈造影檢查明確診斷。有時(shí)患者病情不允許搬動(dòng)去做進(jìn)一步檢查或醫(yī)院無(wú)必要的設(shè)備去確診，此時(shí)主要依靠臨床做出評(píng)估，最重要的是詢問(wèn)提示肺栓塞的癥狀，觀察頸靜脈，做下肢深靜脈檢查，結(jié)合心電圖、X線胸片及動(dòng)脈血?dú)獾雀淖�，認(rèn)真全面做床旁超聲心動(dòng)圖檢查(經(jīng)胸和食管)去發(fā)現(xiàn)肺栓塞的直接與間接征象，并為排除需鑒別的疾病做出判斷。
　　②急性肺栓塞最適宜的溶栓時(shí)間窗與急性心肌梗死不同，肺栓塞溶栓的主要目的是溶解血栓，而不完全是保護(hù)肺組織，因肺組織有雙重血運(yùn)供給，并又可直接從肺泡攝氧，故肺組織缺氧壞死一般多不發(fā)生，即使發(fā)生也相對(duì)較輕。因此，只要血栓尚未機(jī)化均有血栓溶解的機(jī)會(huì)。應(yīng)該說(shuō)，發(fā)病后或復(fù)發(fā)后愈早溶栓效果愈好，最初溶栓時(shí)間限在5天以內(nèi)，后來(lái)發(fā)現(xiàn)第6～14天溶栓也有一定療效，故現(xiàn)已將肺栓塞的溶栓時(shí)間窗延長(zhǎng)至14天。
　　③審慎考慮溶栓治療的適應(yīng)證與禁忌證，特別要仔細(xì)采集神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，如有無(wú)發(fā)作性右或左手無(wú)力，說(shuō)話困難，頭痛，視覺(jué)改變等和相關(guān)治療史及其他禁忌證。
　�、苋芩ㄇ皺z驗(yàn)血型和備血，輸血時(shí)要濾出庫(kù)存血血塊。
　�、萑芩ㄇ坝靡惶坠茚樧鲮o脈穿刺，保留此靜脈通道至溶栓結(jié)束后第2天，此間避免做靜脈、動(dòng)脈穿刺和有創(chuàng)檢查。
　�、捱x擇任一溶栓藥均可，國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多的是尿激酶。阿替普酶(rt-PA)的作用似略好于其他兩種，但價(jià)格較貴。藥物劑量通常按體重調(diào)節(jié)。一般經(jīng)外周靜脈給藥，Verstraete等比較了34例肺栓塞患者阿替普酶(rt-PA)周?chē)o脈與肺動(dòng)脈內(nèi)給藥的結(jié)果，未發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)給藥比周?chē)o脈給藥更優(yōu)越，兩個(gè)用藥途徑的溶栓速度，出血及周身溶栓狀態(tài)均相似。但在一些特殊情況，如有相對(duì)禁忌證或潛在出血的患者肺動(dòng)脈內(nèi)給藥劑量較小可達(dá)到與周身大劑量給藥相同的效果，出血的危險(xiǎn)性也相對(duì)較小，但需做心導(dǎo)管檢查，增加穿刺部位的出血。
       ⑦溶栓過(guò)程盡量減少患者搬動(dòng)。
       ⑧與心肌梗死不同，肺栓塞溶栓過(guò)程不用肝素，溶栓藥劑量固定，故不需監(jiān)測(cè)部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原水平或其他凝血指標(biāo)。溶栓完成后應(yīng)測(cè)APTT，如小于對(duì)照值2.0倍(或<80秒)開(kāi)始應(yīng)用肝素(不用負(fù)荷劑量)，APTT維持在對(duì)照值的1.5～2.0倍，如大于2.0倍則每2～4小時(shí)測(cè)1次APTT，直至治療范圍再開(kāi)始使用肝素。如不能及時(shí)測(cè)定APTT，可于溶栓結(jié)束后即刻給予肝素，再根據(jù)APTT調(diào)整劑量。
       溶栓療法的療效文獻(xiàn)報(bào)道不一，“急性肺栓塞尿激酶溶栓，栓復(fù)欣抗凝多中心臨床試驗(yàn)”有肺灌注掃描和(或)肺動(dòng)脈造影復(fù)查結(jié)果的101例患者應(yīng)用了國(guó)產(chǎn)尿激酶，溶栓療效為86.1%。
　　溶栓療法最重要的并發(fā)癥是出血，各家統(tǒng)計(jì)不一，平均為5%～7%，致死性出血約為l%。3種溶栓藥大出血的發(fā)生率相似，阿替普酶(rt-PA)、UK和SK分別為13.7%，10.2%和8.8%。最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血為1.2%，約半數(shù)死亡，舒張壓升高是顱內(nèi)出血另一個(gè)危險(xiǎn)因素。腹膜后出血癥狀不多，比較隱匿，多表現(xiàn)為原因不明的休克，應(yīng)注意觀察。另外較重要的出血是肺動(dòng)脈造影股靜脈穿刺部位，多形成血腫。“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復(fù)欣抗凝多中心臨床試驗(yàn)"101例患者應(yīng)用尿激酶溶栓無(wú)1例發(fā)生大出血，5例穿刺部位出血。一般小量出血者可不予處理，嚴(yán)重出血時(shí)即刻停藥，輸冷沉淀和(或)新鮮冷凍血漿及對(duì)氨基芐胺或氨基己酸等。顱內(nèi)出血請(qǐng)神經(jīng)外科醫(yī)師緊急會(huì)診。溶栓藥其他副作用還可能有發(fā)熱、過(guò)敏反應(yīng)、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。過(guò)敏反應(yīng)多見(jiàn)于用鏈激酶患者。
       當(dāng)代肺栓塞溶栓療法已有很大進(jìn)步，安全、有效，治療方案趨向簡(jiǎn)便和規(guī)范化，不一定都必須做肺動(dòng)脈造影確診，治療時(shí)間窗延長(zhǎng)至14天，劑量固定或按體重給藥，外周靜脈2h滴注，不做血凝指標(biāo)監(jiān)測(cè)，可在普通病房實(shí)施。因此，溶栓療法應(yīng)積極推廣、普及。
       (3)抗凝治療：肺栓塞抗凝治療是有效的，重要的。根據(jù)1組516例肺栓塞患者的統(tǒng)計(jì)，抗凝治療組的生存率為92%，復(fù)發(fā)率為16%，而非抗凝治療組分別為42%和55%，差別非常顯著�？鼓委�1～4周，肺動(dòng)脈血塊完全溶解者為25%，4個(gè)月后為50%。常用的抗凝藥物有肝素和華法林。
       肝素：標(biāo)準(zhǔn)的普通肝素是一高硫酸酯黏多糖，由豬腸黏膜或牛肝部分純化所得，其分子量從3～30kDa，平均15kDa。低分子量肝素(LMWHs)是普通肝素的斷片，比普通肝素與血漿蛋白和內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合的較少。因此，低分子量肝素有較大的生物利用度，較好的可預(yù)測(cè)的劑量反應(yīng)和較長(zhǎng)的半衰期。肝素主要通過(guò)與抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)起作用，后者是一酶，抑制凝血酶(因子Ⅱa)，X a，Ⅸa，Ⅺa和Ⅻa，繼而促使ATⅢ構(gòu)形變化，提高其活性約100倍到1000倍。預(yù)防附加血栓的形成，使內(nèi)源纖維蛋白溶解機(jī)制溶解已形成的血塊，但肝素不能直接溶解已存在的血栓。
       35例肺栓塞患者隨機(jī)比較了肝素和安慰劑的效果，結(jié)果16例肝素治療的患者中無(wú)1例復(fù)發(fā)，而19例應(yīng)用安慰劑的患者中10例復(fù)發(fā)肺栓塞，其中5例死亡，表明肺栓塞肝素治療是有效的。不過(guò)肝素的作用是有限的，因?yàn)榻Y(jié)合凝血酶的血塊可不受肝素-抗凝血酶Ⅲ的抑制，因此由于普通肝素與血漿蛋白結(jié)合可能出現(xiàn)肝素抵抗。肝素是治療急性肺栓塞的基礎(chǔ)，治療前應(yīng)考慮出血的危險(xiǎn)因素，如既往應(yīng)用抗凝劑的出血史，血小板減少癥，維生素K缺乏，年邁，基礎(chǔ)疾病及合并用藥等。最常忽視的檢查是大便潛血陽(yáng)性的直腸檢查。文獻(xiàn)報(bào)道，Raschke給藥方案可達(dá)快速、有效和安全肝素化，應(yīng)用肝素開(kāi)始幾天為達(dá)到充分的抗凝作用，肝素滴注常需達(dá)1500～2000U/h。表3為根據(jù)體重“Raschke”肝素計(jì)算表。某院常用的肝素給藥方法是靜脈滴注，負(fù)荷量為2000～3000U/h，繼之700～1000U/h或15～20U/(kg·h)維持。有報(bào)道肺栓塞患者肝素半壽期縮短，約為正常人的50%，治療劑量宜適當(dāng)增加。
       用普通肝素治療需要監(jiān)測(cè)，激活的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)至少要大于對(duì)照值的1.5倍(通常是1.5～2.0倍)，在有效抗凝范圍內(nèi)給予最小肝素治療劑量。血漿肝素水平大約在0.2～0.5 U/ml之間。測(cè)定血漿肝素水平在兩種情況特別有用：①監(jiān)測(cè)由于狼瘡抗凝血或抗心脂質(zhì)抗體基線APTT增加的患者;②監(jiān)測(cè)深靜脈血栓形成和肺栓塞每天需要大劑量肝素的患者。
       用藥期限以急性過(guò)程平息，臨床情況好轉(zhuǎn)，血栓明顯溶解為止，通常7～10天。肝素治療過(guò)程少數(shù)患者可發(fā)生血小板減少，因此，每3～4天需復(fù)查血小板計(jì)數(shù)1次，血小板計(jì)數(shù)在(70～100)×109/L時(shí)肝素仍可應(yīng)用，小于50×109/L時(shí)應(yīng)停止用藥。
　　肝素最重要的副作用是出血，出血的危險(xiǎn)性除基礎(chǔ)血小板計(jì)數(shù)外，與年齡、基礎(chǔ)疾病、肝功能不全及并用藥物等也有關(guān)。多數(shù)中等量出血中止肝素治療已足夠，因肝素半壽期僅60～90min，APTT通常在6h內(nèi)恢復(fù)正常。重新應(yīng)用肝素或以小劑量開(kāi)始或交替給藥，主要決定于出血的程度、再栓塞的危險(xiǎn)和出血的范圍。威脅生命的事件或顱內(nèi)出血，停止肝素的同時(shí)應(yīng)用硫酸魚(yú)精蛋白(魚(yú)精蛋白)，后者與酸性肝素結(jié)合形成穩(wěn)定的復(fù)合物，逆轉(zhuǎn)抗凝活性。硫酸魚(yú)精蛋白(魚(yú)精蛋白)，的用量大約100單位肝素需用1mg，緩慢靜滴(如50mg/10～30min)。硫酸魚(yú)精蛋白(魚(yú)精蛋白)，可引起過(guò)敏反應(yīng)，特別是既往暴露于硫酸魚(yú)精蛋白(魚(yú)精蛋白)的糖尿病患者。與肝素有關(guān)的副作用還有血小板減少、骨質(zhì)疏松及轉(zhuǎn)氨酶升高等。
       華法林：是維生素K的對(duì)抗劑，阻止凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和X的γ羧酸酯的激活。華法林抗凝的第5天，即使凝血酶原時(shí)間很快延長(zhǎng)，其作用仍可能是不充分的。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)最初可能反映凝血因子Ⅶ的耗竭，其半壽期約6h，而凝血因子Ⅱ的半壽期為5天。在活動(dòng)性血栓形成過(guò)程開(kāi)始應(yīng)用華法林治療時(shí)，C蛋白和S蛋白下降，使凝血酶原產(chǎn)生潛在功能，經(jīng)過(guò)肝素與華法林重疊治療5天，非對(duì)抗性華法林的前凝血作用可被抵消。一組隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)單用口服抗凝藥組比口服藥?a href="http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html" target="_blank" class=blue>癰嗡刂瘟譜檣罹猜鲅?ㄐ緯傻母捶⒙矢?倍，表明在活動(dòng)性血栓形成狀態(tài)華法林應(yīng)與肝素重疊應(yīng)用。根據(jù)凝血酶原時(shí)間調(diào)整華法林劑量，應(yīng)根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)，而不是凝血酶原時(shí)間比率或以秒表示的凝血酶原時(shí)間調(diào)整。用INR監(jiān)測(cè)比用凝血酶原時(shí)間比率監(jiān)測(cè)發(fā)生出血并發(fā)癥者少。
       肝素通常應(yīng)用5～7天，APTT證明已達(dá)到有效治療范圍的第1天始用華法林，首次劑量一般為3.0mg，以后根據(jù)INR調(diào)整劑量，長(zhǎng)期服用者INR宜維持在2.0～3.0之間。周身疾病患者常伴維生素K缺乏，易致抗凝過(guò)量�？诜鼓幹辽俪掷m(xù)6個(gè)月。停用抗凝劑應(yīng)逐漸減量，以避免發(fā)生反跳，增加血凝。應(yīng)用抗凝療法的禁忌情況有活動(dòng)性胃腸道出血、創(chuàng)傷、術(shù)后、感染性心內(nèi)膜炎、未控制的重癥高血壓、腦血管病、潛在出血性疾病等。華法林最主要的毒副作用是出血，發(fā)生率約為6%，大出血為2%，致死性出血為0.8%。出血隨INR增加而增多，出血的危險(xiǎn)因素有肝、腎疾病、酒精中毒、藥物相互作用、創(chuàng)傷、惡性腫瘤和既往胃腸道出血等。年齡也是一重要因素。威脅生命的大出血需緊急用冷沉淀或新鮮冷凍血漿治療，使INR正常，即刻止血。不太嚴(yán)重的出血可應(yīng)用維生素K10mg皮下或肌內(nèi)注射，在6～12h內(nèi)逆轉(zhuǎn)華法林的作用。然而，此項(xiàng)治療將使患者長(zhǎng)達(dá)12周對(duì)華法林相對(duì)耐藥，給再應(yīng)用華法林治療帶來(lái)困難。伴INR延長(zhǎng)的輕度出血只需中斷華法林治療，不需輸冷凍血漿，直至INR恢復(fù)適宜的治療范圍。如果INR在治療范圍內(nèi)發(fā)生出血時(shí)，應(yīng)疑有和排除隱匿性惡性腫瘤疾病的可能。
　　(4)手術(shù)治療
　　①肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)：用于伴有休克的巨大肺栓塞，收縮壓低到100mmHg，中心靜脈壓增高，腎功能衰竭，內(nèi)科治療失敗或不宜內(nèi)科治療者。在體外循環(huán)下手術(shù)，手術(shù)死亡率較高。
　�、趯�(dǎo)管破碎肺栓塞：一般用特制的豬尾旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管破碎伴休克的大塊急性肺栓塞，也可同時(shí)合用局部溶栓。破碎后休克指數(shù)下降，48h肺動(dòng)脈平均壓明顯下降，有效率為60%，死亡率為20%。多用于溶栓和抗凝治療禁忌的患者。
　�、郯惭b下腔靜脈濾器：下腔靜脈濾器主要用于已證實(shí)栓子來(lái)源于下肢或盆腔者，用以防止肺栓塞的復(fù)發(fā)。其最主要的適應(yīng)證有：
　　A.證實(shí)有肺栓塞并抗凝治療禁忌：活動(dòng)性出血;擔(dān)心大出血者;抗凝引起的并發(fā)癥;計(jì)劃加強(qiáng)癌癥化療者。
　　B.盡管已充分治療而抗凝失敗者(如肺栓塞復(fù)發(fā))。
　　C.高危患者的預(yù)防：廣泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成;行導(dǎo)管介入治療或外科血栓切除術(shù)者;嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺心病者。多數(shù)無(wú)漂動(dòng)的DVT很少發(fā)生栓塞，可以單純肝素抗凝治療。因?yàn)V器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療DVT，因此安裝濾器后仍需抗凝，防止進(jìn)一步血栓形成。最近，有可以取出的濾器用于預(yù)防溶栓過(guò)程栓子脫落導(dǎo)致的肺栓塞再發(fā)，效果較好，并發(fā)癥也較少。
       ④深靜脈血栓形成的治療：約70%～90%急性肺栓塞的栓子來(lái)源于DVT的血栓脫落，特別是下肢深靜脈尤為常見(jiàn)，因此，對(duì)急性肺栓塞患者的治療絕不能忽視DVT的檢查和處理，以防肺栓塞的再發(fā)。DVT的治療原則是臥床、患肢抬高、抗凝(肝素和華法林)、消炎及使用抗血小板集聚藥等。至于深靜脈血栓形成患者的溶栓治療尚不夠成熟。多數(shù)患者對(duì)溶栓療法有禁忌，如果溶栓藥從外周靜脈給予，完全堵塞的靜脈血栓形成不能溶開(kāi)。因此，美國(guó)食品藥物管理局批準(zhǔn)的DVT溶栓方案(鏈激酶25萬(wàn)U靜滴，繼10萬(wàn)U/h維持24～72h)，效果是不滿意的，因?yàn)檠訒r(shí)鏈激酶滴注經(jīng)常引起過(guò)敏反應(yīng)，以及鏈激酶的濃度需2～4倍才能達(dá)到維持周身溶栓狀態(tài)。尿激酶可能作用會(huì)好一些。因此，DVT的溶栓治療應(yīng)視情況個(gè)體化實(shí)施。
       2.慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療 慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病率尚不清楚，過(guò)去認(rèn)為是一少見(jiàn)的疾病，目前認(rèn)為比預(yù)料的為多，約占肺栓塞的1%～5%。國(guó)內(nèi)的發(fā)生率可能更高。慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓可來(lái)自急性肺栓塞的后果，更多來(lái)自反復(fù)的肺栓塞。起病多緩慢或隱匿，臨床表現(xiàn)類似原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，放射性核素肺通氣/灌注掃描、增強(qiáng)CT、MRI、肺動(dòng)脈造影及下肢靜脈檢查等有助于二者的鑒別。
       慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療包括手術(shù)、抗凝(口服抗凝藥)、血管擴(kuò)張藥，吸氧及強(qiáng)心、利尿等。
       (1)肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)：對(duì)慢性大血管血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者可行肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)(pulmonary thromboendarterectomy)治療。選擇手術(shù)患者的主要標(biāo)準(zhǔn)是：
       ①靜息肺血管阻力至少大于300dyn·s·cm-5或者4個(gè)Wood單位。
       ②肺動(dòng)脈造影和血管鏡檢查確定外科手術(shù)可以達(dá)到的血栓，如主肺、肺葉和肺段動(dòng)脈血栓。在此以遠(yuǎn)的血栓不能做動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。
       ③無(wú)合并腎臟病、冠心病、血液病、明顯的間質(zhì)性肺病或腦血管病，以減少圍術(shù)期的死亡率。
       術(shù)前數(shù)天需常規(guī)安裝濾器，除非明確除外血栓來(lái)自下肢和盆腔，通常，需做下肢靜脈造影，選擇從何側(cè)股靜脈途徑放置濾器，以避免血栓脫落。肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)在體外循環(huán)深低溫麻醉下進(jìn)行。手術(shù)死亡率已降到l0%或更低。值得指出的是，慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓一般不適于血管成形術(shù)，也不適用溶栓治療。
       (2)抗凝治療：促使下肢靜脈血栓機(jī)化，防止肺栓塞再發(fā)，并可能促進(jìn)部分血栓溶解、再通。常用的藥物為華法林，療程6個(gè)月以上，某院長(zhǎng)期隨診患者中用藥最長(zhǎng)者已達(dá)4年，其中有的患者因停藥后癥狀加重，仍在繼續(xù)應(yīng)用，多數(shù)患者病情穩(wěn)定。
       (3)血管擴(kuò)張藥等治療：栓塞性肺動(dòng)脈高壓除機(jī)械堵塞因素外，體液因素也可能參與部分作用，具有部分可逆性。臨床可以試用硝苯地平，地爾硫卓等血管擴(kuò)張藥。
       (4)心力衰竭的治療：當(dāng)右心房壓升高，有明顯右心衰竭時(shí)可應(yīng)用地高辛、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及多巴胺等治療。早期患者療效比較滿意。
       二、預(yù)后
       我國(guó)尚無(wú)完整的肺栓塞自然病程資料。自然病程主要取決于是否發(fā)現(xiàn)栓塞并進(jìn)行治療、原有心肺疾病、栓塞的范圍、血流動(dòng)力學(xué)改變的程度、年齡及血管內(nèi)皮血栓自溶活性等。在美國(guó)，肺栓塞每年發(fā)病約63萬(wàn)～70萬(wàn)例。其中11%死于發(fā)病1h以內(nèi)，89%活到至少1h以上，應(yīng)當(dāng)有機(jī)會(huì)得到診斷和治療，但多數(shù)患者(71%)未被診斷，得到診治的僅29%，治療的患者中92%可存活，8%死亡。急性肺栓塞患者如不在短時(shí)間內(nèi)死亡，栓子多可不同程度地自行溶解。消溶至少有2個(gè)機(jī)制：①數(shù)小時(shí)內(nèi)栓子移向遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈;②數(shù)天或數(shù)周內(nèi)發(fā)生溶解，最短者14天血栓完全消失。因此，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性肺栓塞患者預(yù)后多良好，病死率不高。復(fù)發(fā)性肺栓塞約占8.3%，見(jiàn)于治療開(kāi)始前或急性期過(guò)程，與復(fù)發(fā)有關(guān)的因素有：①因出血不得不中止肝素治療;②應(yīng)用口服抗凝劑前未肝素化;③較大塊肺栓塞(肺灌注缺損超過(guò)35%);④合并心臟病;⑤明顯的深靜脈血栓形成。治療后肺栓塞總的轉(zhuǎn)歸是，再溶解80%，肺梗死10%，肺動(dòng)脈高壓5%，死亡5%。