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  1.癥狀和體征 乳腺癌的早期可無癥狀,隨著病情發(fā)展,可能表現(xiàn)出局部及全身癥狀。
  (1)腫塊:是乳腺癌的首發(fā)癥狀。國外報道,多數(shù)腫塊位于外上象限,其次是內(nèi)上及乳頭乳暈區(qū),下方較少。腫塊大小不一,以2~3cm大小比較常見,多為單發(fā),偶可多發(fā)。腫塊多呈圓形或卵圓形,邊界欠清,一般都為硬結(jié),活動度都較差。
  (2)疼痛:多數(shù)乳腺癌患者缺乏疼痛癥狀。由于疼痛發(fā)生較少,乳腺癌不易被早期發(fā)現(xiàn)。疼痛常表現(xiàn)為乳腺刺痛,脹痛或隱痛,如癌周伴有乳腺囊性增生也可出現(xiàn)周期性疼痛。
  (3)乳房皮膚改變:乳腺組織被位于皮下的淺筋膜所包繞,深淺筋膜之間由Cooper韌帶相連。由于淺筋膜與皮膚相連,當(dāng)乳腺癌侵及乳腺間的Cooper韌帶使之縮短時,會牽拉皮膚,使局部皮膚凹陷,如同酒窩,稱之為“酒窩征"。另外腫瘤直接與皮膚粘連也可能造成此種情況。酒窩征在乳腺癌較早時即可出現(xiàn),在患側(cè)手臂上下活動時更為明顯。

  ①發(fā)紅及腫脹:生長較快,體積較大的腫瘤,可出現(xiàn)皮膚表淺靜脈怒張,腫瘤局部皮溫升高。如腫瘤接近皮膚表面時皮膚可發(fā)紅。如癌細(xì)胞阻塞了皮下淋巴管,即可出現(xiàn)皮膚水腫,出現(xiàn)“桔皮樣變”。

  ②皮膚破潰:腫瘤發(fā)展到晚期,腫塊長大,可使皮膚隆起,如血供不足,隨著皮膚發(fā)紅,變薄,可發(fā)生破潰。患者常伴疼痛,有時劇痛難忍。由于創(chuàng)面有大量的壞死組織及血性分泌物滲出,患者常因此出現(xiàn)消瘦、貧血征象。

  ③皮膚結(jié)節(jié):結(jié)節(jié)分布在病變周圍的皮膚時,稱衛(wèi)星結(jié)節(jié),它是癌細(xì)胞沿淋巴管、乳腺導(dǎo)管或皮下筋膜梁索直接浸潤于皮膚所致。衛(wèi)星結(jié)節(jié)可單個或數(shù)個,后者多呈分散分布。
  ④鎧甲癌:數(shù)個皮膚結(jié)節(jié)融合成片,覆蓋整個患側(cè)胸壁,并可延及腋窩至背部,甚至可超過胸骨中線,延伸到對側(cè)胸壁。厚硬成板塊的皮膚好似古代士兵所穿的鎧甲,故稱為鎧甲癌。

  (4)乳腺輪廊改變:當(dāng)腫塊較大時,乳腺可有局部隆起,乳腺增大。當(dāng)腫瘤累及皮膚或胸肌時,可使乳房變硬,縮小。病人端坐時,患側(cè)乳腺可提高。

  一、已知的幾種誘發(fā)乳腺癌的主要因素:
  1 年齡:在女性中,發(fā)病率隨著年齡的增長而上升,在月經(jīng)初潮前罕見,20歲前亦少見,但20歲以后發(fā)病率迅速上升,45~50歲較高,但呈相對的平坦,絕經(jīng)后發(fā)病率繼續(xù)上升,到70歲左右達(dá)最高峰。死亡率也隨年齡而上升,在25歲以后死亡率逐步上升,直到老年時始終保持上升趨勢。
  2 遺傳因素:家族的婦女有第一級直親家族的乳腺癌史者,其乳腺癌的危險性是正常人群的2~3倍。
  3 其他乳房疾病。
  4 月經(jīng)初潮年齡:初潮年齡早于13歲者發(fā)病的危險性為年齡大于17歲者的2.2倍。
  5 絕經(jīng)年齡:絕經(jīng)年齡大于55歲者比小于45歲的危險性增加。
  6 第一次懷孕年齡:危險性隨著初產(chǎn)年齡的推遲而逐漸增高,初產(chǎn)年齡在35歲以后者的危險性高于無生育史者。
  7 絕經(jīng)后補(bǔ)充雌激素:在更年期長期服用雌激素可能增加乳腺癌的危險性。
  8 口服避孕藥。
  9 食物:尤其是脂肪飲食,可以增加乳腺癌的危險性。
  10 飲酒。
  11 體重增加可能是絕經(jīng)期后婦女發(fā)生乳腺癌的重要危險因素。
  12病毒感染
  13放射線作用:易提高患乳腺癌的危險性
  14精神因素:焦慮、緊張可抑制抗癌瘤的免疫
  二、發(fā)病機(jī)制
  (1)遺傳因素:Li(1988)報道,美國患有軟組織惡性腫瘤的年青人,而他們的孩子有的即患乳腺癌,這是乳腺癌綜合征。研究證明了女性乳腺中有部分病人是由遺傳基因的傳遞所致,即發(fā)病年齡越小,遺傳傾向越大。隨著遺傳性乳腺癌發(fā)病機(jī)制的深入研究,將來可能會有一定的闡述。遺傳性乳腺癌的特點(diǎn)有:①發(fā)病年齡輕;②易雙側(cè)發(fā)病;③在絕經(jīng)前患乳腺癌病人,其親屬亦易在絕經(jīng)前發(fā)病。
  (2)基因突變:癌基因可有兩種協(xié)同的階段但又有區(qū)別,即:啟動階段和促發(fā)階段。目前對癌基因及其產(chǎn)物與乳腺癌發(fā)生和發(fā)展的關(guān)系,已得出結(jié)論為:有數(shù)種癌基因參與乳腺癌的形成;正常細(xì)胞第1次引入癌基因不一定發(fā)生腫瘤,可能涉及多次才發(fā)生癌;癌基因不僅在啟動階段參與細(xì)胞突變,而且在乳腺癌形成后仍起作用;在正常乳腺上皮細(xì)胞—增生—癌變過程中,可能有不同基因參與。
 、俜派渚照射可引起基因損傷,使染色體突變,導(dǎo)致乳腺癌發(fā)生。
  ②內(nèi)分泌激素對乳腺上皮細(xì)胞有刺激增生作用,動物實(shí)驗(yàn)表明雌激素主要作用于癌形成的促發(fā)階段,而正常女性內(nèi)分泌激素處于動態(tài)平衡狀態(tài),故乳腺癌的發(fā)生與內(nèi)分泌紊亂有直接關(guān)系。
  雌激素、黃體酮、催乳素、雄激素和甲狀腺激素等,與乳腺癌的發(fā)生發(fā)展均有關(guān)系。乳腺中的雌激素水平比血液中雌激素水平高若干倍。乳腺中的膽固醇及其氧化產(chǎn)物,即膽固醇環(huán)氧化物可誘發(fā)乳腺上皮細(xì)胞增生,且膽固醇環(huán)氧化物本身便是一種致突變、致癌、有細(xì)胞毒性的化合物。
 、弁庠葱约に兀缈诜茉兴,治療用雌激素、雄激素等,都可引起體內(nèi)上述內(nèi)分泌激素平衡失調(diào),產(chǎn)生相應(yīng)的效應(yīng)。
 、茱嬍吵煞趾湍承┐x產(chǎn)物如脂肪與乳腺癌的關(guān)系:由動、植物油引起的高脂血癥的小鼠乳腺腫瘤發(fā)生率增加。在致癌劑對小鼠的致癌作用的始動階段,增加脂肪量不起作用,但在促發(fā)作用階段,脂肪喂量增加,腫瘤增長迅速加快。
  (3)機(jī)體免疫功能下降:機(jī)體免疫力下降,不能及時清除致癌物質(zhì)和致癌物誘發(fā)的突變細(xì)胞,是乳腺癌發(fā)生的宿主方面的重要因素之一,隨著年齡的增加,機(jī)體的免疫功能尤其是細(xì)胞免疫功能下降,這是大多數(shù)腫瘤包括乳腺癌易發(fā)生于中老年的原因之一。
  (4)神經(jīng)功能狀況:乳腺癌病人不少在發(fā)病前有過精神創(chuàng)傷,表明高級神經(jīng)系統(tǒng)過度緊張,可能為致癌劑的誘發(fā)突變提供有利條件。

  1.乳腺癌的X線檢查
  (1)乳腺X線攝片對乳腺癌的確診率可達(dá)80%~90%。在乳腺良、惡性病變的鑒別診斷和乳腺癌早期診斷方面,目前還沒有其他方法能夠取代它,現(xiàn)常用的有鉬靶和干板攝片2種方法。X線平片有以下特征時,要考慮為乳腺癌。
  ①腫塊影:多表現(xiàn)為不規(guī)則或呈分葉狀,無明顯界限,中心密度高,有的其邊緣有短的毛刺,外突而呈星狀表現(xiàn)。或有僵直的索狀帶向外周延伸。有時腫塊周圍結(jié)構(gòu)紊亂變形,可出現(xiàn)砂粒樣鈣化,有時可見增粗扭曲的血管影,或可見到臨近皮膚增厚凹陷或乳頭凹陷
  ②鈣化影:有部分病人臨床上捫不到腫塊,X片上也可能沒有腫塊影,而單純表現(xiàn)為簇狀細(xì)砂粒樣鈣化影,或伴有斑片狀密度稍高影像。
  (2)乳腺導(dǎo)管造影:影像特征可因癌腫的浸潤、梗阻、破壞而引起乳腺導(dǎo)管壁僵硬、局部狹窄、管壁不規(guī)則破壞或突然中斷,或本應(yīng)呈樹枝狀分支的導(dǎo)管樹整體走向扭曲異常。
  (3)乳腺淋巴造影
  (4)CT和MRI檢查:CT檢查可能有助于檢出小而致密的乳腺腫瘤,MRI亦可用于小乳腺癌檢出,都優(yōu)于普通X線檢查。
  2.超聲顯像檢查:超聲顯象檢查無損傷性,可以反復(fù)應(yīng)用。對乳腺組織較致密者應(yīng)用超聲顯象檢查較有價值,但主要用途是鑒別腫塊系囊性還是實(shí)性。超聲檢查對乳腺癌診斷的正確率為80%~85%。癌腫向周圍組織浸潤而形成的強(qiáng)回聲帶,正常乳房結(jié)構(gòu)破壞以及腫塊上方局部皮膚增厚或凹陷等圖像,均為診斷乳腺癌的重要參考指標(biāo)。
  3.熱圖像檢查:應(yīng)用圖像顯示體表溫度分布,由于癌細(xì)胞增殖塊血運(yùn)豐富則相應(yīng)體表溫度較周圍組織高,用此差異可做出診斷。但是這種診斷方法缺乏確切的圖像標(biāo)準(zhǔn),熱異常部位與腫瘤不相對應(yīng),診斷符合率差,近年來漸少應(yīng)用。
4.近紅外線掃描:在顯示器屏幕上可見到由淺到深灰甚至黑色多個灰度中心的陰影,可大于實(shí)際腫塊,而且邊界不清,形狀不規(guī)則,同時其周邊伴有異常的血管影,粗大扭曲中斷,呈放射狀、條束狀、鼠尾狀或蝌蚪狀

  5.CT檢查:可用于不能?及的乳腺病變活檢前定位,確診乳腺癌的術(shù)前分期,檢查乳腺后區(qū)、腋部及內(nèi)乳淋巴結(jié)有無腫大,有助于制訂治療計劃。
  6.腫瘤標(biāo)志物檢查:在癌變過程中,由腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生、分泌,直接釋放細(xì)胞組織成分,并以抗原、酶、激素或代謝產(chǎn)物的形式存在于腫瘤細(xì)胞內(nèi)或宿主體液中,這類物質(zhì)稱腫瘤標(biāo)志物。
  (1)癌胚抗原(cEA):為非特異性抗原,在許多腫瘤及非腫瘤疾病中都有升高,無鑒別診斷價值,可手術(shù)的乳腺癌術(shù)前檢查約20%~30%血中cEA含量升高,而晚期及轉(zhuǎn)移性癌中則有50%~70%出現(xiàn)CEA高值。
  (2)鐵蛋白:血清鐵蛋白反映體內(nèi)鐵的儲存狀態(tài),在很多惡性腫瘤如白血病、胰腺癌、胃腸道腫瘤、乳腺癌中有鐵蛋白的升高。
  (3)單克隆抗體:用于乳腺癌診斷的單克隆抗體cA,15-3對乳腺癌診斷符合率為33.3%~57%。
  7.病理檢查
  (1)乳頭溢液細(xì)胞學(xué)檢查:多用于單乳乳頭溢液者。溢液細(xì)胞學(xué)檢查,經(jīng)濟(jì)方便,其診斷準(zhǔn)確率在40%~70%,但假陽性率小于4%,診斷陽性多可確診。
  (2)刮片細(xì)胞學(xué)檢查:對乳頭乳暈有濕疹樣病變的患者可作印片或刮片檢查,如能查見Paget細(xì)胞,有助于診斷濕疹樣乳腺癌。
  (3)針吸細(xì)胞學(xué)檢查:闞秀(1993)報告,針吸細(xì)胞學(xué)檢查對乳腺癌的準(zhǔn)確率為76.3%,假陽性率小于1%。一旦針吸發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞即可確診,但陰性不能排除癌。對性質(zhì)不定的乳腺腫塊,均可做針吸活檢,Dawson等(1998)認(rèn)為細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查是對年輕婦女乳腺病灶的較理想的檢查方法,可避免延誤診斷,改善病人預(yù)后。
  (4)切除活檢:臨床檢查高度懷疑為惡性者,最好住院。在做好根治性手術(shù)準(zhǔn)備的情況下,先切除腫瘤及周圍部分正常組織,送快速冰凍活檢。一旦明確為乳腺癌診斷,一次性行根治性手術(shù)。只有對懷疑乳腺腫瘤良性可能較大者,才可在門診局麻下切除腫瘤送檢,但如證實(shí)為惡性則需盡快入院行根治性手術(shù)。
  (5)乳管內(nèi)鏡咬取活檢:據(jù)Kohji Enomoto報道(1996),對乳頭溢液者用導(dǎo)管內(nèi)精細(xì)纖維內(nèi)鏡檢查,發(fā)現(xiàn)腫物時咬取活檢,認(rèn)為對早期乳腺癌的診斷有重要價值,但陰性不能排除癌。國內(nèi)尚未見開展此項檢查的報道。

  乳腺癌的診斷方法很多,常用的是乳腺鉬靶片,最準(zhǔn)確是病理診斷。一般先行影像檢查,如有懷疑再進(jìn)行病理檢查。隨著西醫(yī)的病理結(jié)果與中醫(yī)證型密切關(guān)系的深入研究,乳腺的中醫(yī)診斷也不可輕視,診斷的最終目的是治療,中西醫(yī)聯(lián)合診斷會對合理的中西醫(yī)綜合治療起到重大的推動作用。
  一、乳腺癌的診斷方法-西醫(yī)影像檢查
  乳腺癌的早期檢出影像檢查占重要地位。
  ①超聲檢查 :乳腺腫塊內(nèi)微小鈣化、邊緣“毛刺”征、縱橫比大于 1 ,癌的可能性最大。通過半定量法和彩色撲獲技術(shù)觀察癌腫血流峰值流速、彩色像素平均密度、血管平均密度對鑒別良、惡性腫瘤有很大幫助。穿入型血管和MVD對診斷乳癌有較高敏感性。
 、贛RI檢查 :采用順磁對比劑強(qiáng)化再行MIP重建對乳癌的顯示率為 1 0 0 %。MRS強(qiáng)烈提示乳癌組織內(nèi)膽堿水平增高 ,水 /脂肪比率明顯大于正常組織 ,是診斷乳癌重要標(biāo)準(zhǔn)。
 、跜T檢查 :薄層掃描能發(fā)現(xiàn)直徑 0 .2cm癌灶 ,乳癌增高的相關(guān)參數(shù)和MVD密切相關(guān)。較好顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)情況。
 、躕線檢查 :對乳癌鈣化灶的檢出最具優(yōu)勢 ,X線數(shù)字?jǐn)z影有助CAD。MWA和CMRP技術(shù)能提高判定乳癌的可靠性。
 、菁t外熱像圖 :通過數(shù)字化定量系統(tǒng)對乳癌熱區(qū)溫度量化分析 ,標(biāo)定病變中心與周圍組織溫差 ,判斷腫塊良、惡性。
 、尬(chuàng)影像 :對缺乏影像特征的微小病灶開展超聲引導(dǎo)活檢、3D CE PDU改善超聲呈像CT引導(dǎo)下活檢定性
  二、西醫(yī)診斷乳腺癌方法的評價
  綜合評價針吸細(xì)胞學(xué)檢查,癌細(xì)胞DNA 含量分析,癌胚抗原檢測和乳腺鉬靶片在診斷乳腺癌中的作用;針吸細(xì)胞學(xué)檢查診斷符合率最高,為85.35 %;流式細(xì)胞術(shù)測定細(xì)胞DNA 含量的假陽性率最高,為34.20 % ;鉬靶X 攝片的假陰性率最高,為44.54 % ;而4項指標(biāo)聯(lián)合診斷使乳腺癌診斷符合率提高到92.35 %,假陽性率降至1.96 %,假陰性率降至5.93 %。4項指標(biāo)聯(lián)合診斷可以明顯提高乳腺癌的正確診斷率,并有助于早期診斷。
  乳腺針吸細(xì)胞病理學(xué)不僅對乳腺疾病診斷有重要適用價值,而且對乳腺癌早期診斷及分型診斷有重要價值,特別對鑒別乳腺增生及乳腺纖維腺瘤有否癌變有重要指導(dǎo)意義。穿刺成功率高達(dá)100%,早期診斷率16.9%,總診斷準(zhǔn)確率高達(dá) 98.6%,乳腺針吸細(xì)胞病理學(xué)具有創(chuàng)傷小、簡單快速、安全可靠、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、結(jié)果準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn),各項技術(shù)指標(biāo)明顯高于傳統(tǒng)診斷方法,是目前任何方法無法取代的,有較高推廣實(shí)用價值。
  三、中醫(yī)證型與西醫(yī)病理的相關(guān)性
  研究肝郁痰凝型乳腺癌的鉬靶X線影像特點(diǎn),探討其病理基礎(chǔ)。例肝郁痰凝型乳腺癌中,乳腺類型以致密型及混合型居多(占78%)。異常血管征及透環(huán)征出現(xiàn)頻率較高(占80%以上)。腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)頻率偏低(占12%)。

  乳腺癌常見的并發(fā)癥為“腫瘤食欲不振-惡病質(zhì)綜合征”。食欲不振既是惡病質(zhì)的原因之一,又是惡病質(zhì)的臨床表現(xiàn)。
  同其他晚期癌癥的惡病質(zhì)表現(xiàn)一樣,患者可出現(xiàn)食欲不振或厭食、消瘦、乏力、貧血及發(fā)熱等,嚴(yán)重衰竭以至死亡。
  乳腺癌手術(shù)的常見并發(fā)癥
  乳腺癌手術(shù)治療屬于體表手術(shù),但由于手術(shù)范圍較廣泛、創(chuàng)傷較大,故術(shù)后亦可以出現(xiàn)多種并發(fā)癥。與乳腺腫瘤有關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥常見的有:
  一、出血是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。在行腫塊切除或根治性切除術(shù)后均可有此種并發(fā)癥的出現(xiàn)。出血的原因常為:
  1.術(shù)中止血不徹底,遺留有活動性出血點(diǎn);
  2.術(shù)后由于應(yīng)用持續(xù)負(fù)壓引流、體位改變或劇烈咳嗽等原因使電凝的凝血塊脫落或結(jié)扎的絲線滑脫,導(dǎo)致引流出血;
  3.術(shù)前應(yīng)用化療或激素類藥物使傷口容易滲血。
  術(shù)中徹底止血,尤其是胸骨旁的肋間血管穿透支應(yīng)予以結(jié)扎;對肌肉殘端及剖面的出血點(diǎn)應(yīng)予以注意,結(jié)扎或電凝;術(shù)畢沖洗創(chuàng)面并仔細(xì)檢查有無出活動性出血;注意引流管放置的位置,適當(dāng)加壓包扎有助于防止術(shù)后出血;此外術(shù)后要注意負(fù)壓引流管的通暢及引流量、引流液的性質(zhì),對有凝血機(jī)制不良的患者應(yīng)針對病因及時對癥處理。
  二、積液指皮瓣與胸壁或腋窩間有液體積聚,造成皮瓣不能緊貼于創(chuàng)面。它也是乳腺腫瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。常見的原因有:
  1.引流不暢使創(chuàng)面的滲出液不能及時引出而積聚;
  2.創(chuàng)面內(nèi)血液凝固形成凝血塊,不能引流出,以后液化形成積液;
  3.解剖腋靜脈周圍的淋巴脂肪時,一些小的淋巴管損傷而未結(jié)扎伴引流不暢形成積液,一般發(fā)生在腋窩外側(cè);
  4.用電刀解剖腋靜脈時發(fā)生積液的機(jī)會較使用手術(shù)刀為多,可能電刀對創(chuàng)面的愈合有一定的影響,且經(jīng)電刀解剖后一些小的淋巴管暫時封閉而在負(fù)壓吸引后又有開放,造成積液;
  5.此外,皮瓣張力過大使傷口不易覆蓋以及引流管拔除過早等也有一定的關(guān)系。
  術(shù)時腋部解剖發(fā)現(xiàn)有細(xì)小的滲液時應(yīng)予以結(jié)扎,減少皮瓣的張力,保持負(fù)壓通暢,適當(dāng)加壓包扎將有利于減少積液的發(fā)生。如出現(xiàn)積液,若量較少時可以反復(fù)用空針抽吸;若量較大或多次抽吸無效時,宜重置負(fù)壓吸引或皮片引流以及加壓包扎。
  三、皮瓣壞死也是乳腺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥,由于皮片壞死愈合延遲可能影響后續(xù)的治療。乳腺癌根治術(shù)常需切除較多的皮膚,加之皮瓣分離的范圍較大,皮瓣剝離得過薄或厚薄不均,會使真皮內(nèi)毛細(xì)血管破壞而影響術(shù)后皮瓣的血供;或者皮瓣縫合時張力過大,術(shù)后傷口積液時也會引起皮瓣的缺血壞死;有時因使用電刀操作不當(dāng)造成局部皮膚燒傷或血管凝固性栓塞也容易導(dǎo)致皮瓣壞死。皮瓣壞死一般術(shù)后24小時即見缺血的皮膚變蒼白,逐步呈青紫色水腫,表面有小水泡, 3~7日后壞死區(qū)域的界限逐步清楚,皮膚逐漸呈黑色硬痂狀。
  手術(shù)前合理的設(shè)計切口,避免一側(cè)皮瓣過長;注意皮瓣分離的層面,減少皮瓣張力,必要時予以植皮;避免積液,適當(dāng)?shù)陌却胧⿲⒂兄跍p少皮瓣的壞死。如果發(fā)生皮瓣壞死,在壞死區(qū)域界限明顯后可將壞死皮瓣去除。如為切口邊緣性壞死,面積小于2cm,在清創(chuàng)后予以濕敷、換藥,?勺孕杏;壞死面積較大者應(yīng)予以植皮;若壞死面積大而患者又不愿接受植皮時,常使傷口愈合延遲,且以后生長的表皮常呈白色菲薄,摩擦后易破損。
  四、上肢水腫
  乳腺癌根治術(shù)后,由于上肢的淋巴及血液回流受障礙易引起上肢的水腫,上肢水腫的發(fā)生率各家報道自5%~40%不等。近年來嚴(yán)重上肢水腫的發(fā)生率已明顯下降,不超過5%。造成上肢嚴(yán)重回流障礙的原因:
  1.腋窩清掃范圍不當(dāng),破壞了局部的側(cè)枝循環(huán).以往對腋靜脈周圍的淋巴脂肪解剖,常同時將腋鞘一并刪除,亦影響術(shù)后的淋巴回流,因而手術(shù)時如未見有明顯腫大淋巴結(jié)時,可不必將腋血管鞘撥除,實(shí)際上腋窩如有腫大淋巴結(jié)侵犯腋鞘時,常已非手術(shù)所能完全達(dá)到根治目的。
  2.腋區(qū)有積液或感染,造成局部充血、纖維化、疤痕形成防礙了側(cè)枝循環(huán)的建立。
  3.術(shù)后鎖骨上、下區(qū)及腋區(qū)的放射治療,引起局部水腫,結(jié)締組織增生,局部纖維化繼而引起水腫。
  上肢水腫可在術(shù)后數(shù)天以致數(shù)年后出現(xiàn),腫脹部位往往在上臂,亦可在前臂或手背。術(shù)后經(jīng)常鍛煉上肢功能,避免上肢進(jìn)行過重的體力勞動以及避免上肢的感染可以減少上肢水腫的發(fā)生。一旦上肢出現(xiàn)水腫僅能應(yīng)用對癥治療以減輕水腫。
  五、上肢及手部肌肉萎縮常因手術(shù)時損傷臂叢神經(jīng)或其鞘膜所致,常見有小魚際肌的萎縮。

  局部復(fù)發(fā)多數(shù)發(fā)生在治療最初幾年內(nèi)(85%在五年內(nèi))。其中1%~2%第一次出現(xiàn)在10年無瘤存活之后。因此,定期復(fù)查,包括乳房攝影是早期診斷15%~20%患者對側(cè)乳房再生癌至關(guān)重要的措施。有的病人做保守性手術(shù),例如腫塊局部切除,即使復(fù)發(fā)也不難治愈,這類患者值得密切隨訪復(fù)查。
  【預(yù)后】
  與乳腺癌預(yù)后因素相關(guān)的因素很多,其中主要的有腫瘤侵犯范圍及病理生物學(xué)特性有關(guān)。
  (一)腫瘤侵犯范圍
  1.腫瘤大。涸跊]有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況下,原發(fā)灶越大和局部浸潤越嚴(yán)重,預(yù)后越差。
  2.腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:腋淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移時預(yù)后好,有轉(zhuǎn)移時預(yù)后差。且轉(zhuǎn)移數(shù)目越多預(yù)后越差。轉(zhuǎn)移位置高,預(yù)后差。
  3.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移:多于1年左右死亡。
  二、腫瘤的病理類?a href="http://jbk.39.net/keshi/pifu/4e341.html" target="_blank" class=blue>禿頭只?潭?腫瘤的病理類型、分化程度,腫瘤的侵襲性以及宿主對腫瘤的免疫能力是影響預(yù)后的重要因素。特殊型乳腺癌的預(yù)后較非特殊型好,非特殊型癌中非浸潤性癌比浸潤性癌預(yù)后好,分化好的腫瘤預(yù)后比分化差的好。有些腫瘤惡性程度高,在生長迅速時可出現(xiàn)壞死,腫瘤壞死嚴(yán)重說明腫瘤的侵襲性強(qiáng),預(yù)后較差。
  三、臨床分期TNM分期為臨床醫(yī)師所熟悉,期別高預(yù)后差。但需認(rèn)識兩點(diǎn),其一,從分期來講同屬一個期別的病例,腋淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移較腫瘤大小更為重要;其二、臨床腋淋巴結(jié)檢查有無轉(zhuǎn)移常有誤差。
  四、甾體激素受體與預(yù)后 甾體激素受體測定不僅可作為選擇激素治療的參考,也可 作為估計預(yù)后的一個指標(biāo),受體陽性病人的預(yù)后較陰性者好,兩者的預(yù)后相差約10%,尤其在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的病例中更明顯。在雌激素受體和孕酮受體中,孕酮受體更為重要,兩項都是陽性者的預(yù)后較單一項陽性或兩項都是陰性者預(yù)后好。
  【轉(zhuǎn)移與擴(kuò)散】
  與少數(shù)幾種類別腫瘤,例如甲狀腺癌相似,乳腺癌的自然病程通常很長,乳腺癌細(xì)胞的倍增時間平均為90天,從第一個細(xì)胞惡變開始計算,經(jīng)過30多次倍增,瘤體才能達(dá)到直徑為lcm的球體,這需時7~8年之久。乳腺癌的病因尚未完全明了,降低死亡率的最好方法是早期發(fā)現(xiàn),早期治療。在腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移前,單用手術(shù)和放療可以治愈絕大多數(shù)病例。一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移,積極治療也僅能治愈小部分病人,因此了解乳腺癌的自然規(guī)律。有助于選擇治療乳腺癌的最好方案。
  乳腺癌的擴(kuò)展可直接向周圍,可經(jīng)淋巴道和血流。淋巴結(jié)按理應(yīng)是防止癌細(xì)胞從原發(fā)腫瘤外逸的第一道屏障,癌細(xì)胞若能通過淋巴結(jié)屏障通常便累犯鎖骨上淋巴結(jié),進(jìn)而侵入靜脈入血。腫瘤除轉(zhuǎn)移腋下淋巴結(jié)之外,還可累及胸骨旁淋巴結(jié),多為第二和三、四肋間者,腫瘤位于乳房內(nèi)半部和乳暈區(qū)時更易如此,從這里癌進(jìn)而累犯縱隔淋巴結(jié)。乳腺癌細(xì)胞也可直接侵入血管引起遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。肋間旁支可通過胸廓內(nèi)靜脈進(jìn)入同側(cè)無名靜脈后進(jìn)入肺循環(huán)。乳腺深部組織、胸肌和胸壁的靜脈匯入腋靜脈,進(jìn)入鎖骨下靜脈和無名靜脈,是肺轉(zhuǎn)移的重要途徑,肋間靜脈流向奇靜脈和半奇靜脈,最后經(jīng)上腔靜脈入肺,奇靜脈系統(tǒng)可通過椎間靜脈、椎外靜脈叢后組與椎內(nèi)靜脈相連,椎靜脈系與腔靜脈的血流在腹內(nèi)壓改變時可互相流動,因此,有些患者在未出現(xiàn)腔靜脈系(如肺)轉(zhuǎn)移前,先出現(xiàn)顱骨、脊柱、盆骨等轉(zhuǎn)移。
  長期以來,人們便發(fā)現(xiàn)乳腺癌在就診時便可已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,盡管臨床上尚無法診出,這構(gòu)成了施行保守化療的理論基礎(chǔ)。今日已能根據(jù)腫瘤的大小、受累淋巴結(jié)的數(shù)目以及其他多種生物特征初步估計出遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移灶存在的危險程度。

   一、外科手術(shù)治療
  手術(shù)治療仍為乳腺癌的主要治療手段之一。術(shù)式有多種,對其選擇尚乏統(tǒng)一意見,總的發(fā)展趨勢是,盡量減少手術(shù)破壞,在設(shè)備條件允許下對早期乳腺癌患者盡力保留乳房外形。無論選用何種術(shù)式,都必須嚴(yán)格掌握以根治為主,保留功能及外形為輔的原則。
  手術(shù)適應(yīng)癥 Halsted首創(chuàng)乳癌根治術(shù),因手術(shù)合理,療效明確,近百年來成為人們治療乳癌所遵循的標(biāo)準(zhǔn)方式。近半個世紀(jì)以來,對乳癌術(shù)式進(jìn)行了不少探索性修改,總的趨勢不外保守和擴(kuò)大兩方面,至今仍爭論不休。乳房局部切除和全乳切除是保守手術(shù)的代表性手術(shù)。術(shù)后需輔以放療,放射劑量不一,一般為30~70Gy,對嚴(yán)格選擇的局限性早期癌,可以收到較好的療效。但是否作為早期乳癌的常規(guī)治療方法,以及如何準(zhǔn)確無誤地選擇此類早期癌,還難得出結(jié)論。
  手術(shù)禁忌癥
  1.全身性禁忌癥:①腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。②年老體弱不能耐受手術(shù)者。③一般情況差,呈現(xiàn)惡液質(zhì)者。④重要臟器功能障礙不能耐受手術(shù)者!
  2.局部病灶的禁忌癥:Ⅲ期患者出現(xiàn)下列情況之一者:①乳房皮膚桔皮樣水腫超過乳房面積的一半;②乳房皮膚出現(xiàn)衛(wèi)星狀結(jié)節(jié);③乳腺癌侵犯胸壁;④臨床檢查胸骨旁淋巴結(jié)腫大且證實(shí)為轉(zhuǎn)移;⑤患側(cè)上肢水腫;⑥鎖骨上淋巴結(jié)病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移;⑦炎性乳腺癌。有下列五種情況之二者:①腫瘤破潰;②乳房皮膚桔皮樣水腫占全乳房面積l/3以內(nèi);②癌瘤與胸大肌固定;④腋淋巴結(jié)最大長徑超過2.5cm;⑤腋淋巴結(jié)彼此粘連或與皮膚、深部組織粘連。
  手術(shù)方式
  1.乳腺癌根治術(shù)
  2.乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)
  3.仿根治術(shù)(改良根治術(shù))
  4.乳房單純切除術(shù)
  5.小于全乳切除的術(shù)式
  二、放射治療
  放射治療是治療乳腺癌的主要組成部分,是局部治療手段之一。與手術(shù)治療相比較少受解剖學(xué)、病人體質(zhì)等因素的限制,不過放射治療效果受著射線的生物學(xué)效應(yīng)的影響。用目前常用的放療設(shè)施較難達(dá)到“完全殺滅”腫瘤的目的,效果較手術(shù)遜色。因此,目前多數(shù)學(xué)者不主張對可治愈的乳腺癌行單純放射治療。放射治療多用于綜合治療,包括根治術(shù)之前或后作輔助治療,晚期乳腺癌的姑息性治療。近10余年來,較早的乳腺癌以局部切除為主的綜合治療日益增多,療效與根治術(shù)無明顯差異,放射治療在縮小手術(shù)范圍中起了重要作用。
  三、激素受體測定與內(nèi)分泌治療的關(guān)系
  激素受體測定與乳腺癌的療效有明確關(guān)系:①雌激素受體陽性者應(yīng)用內(nèi)分泌治療的有效 率為50%~60%,而陰性者有效率低于10%。同時測定孕酮受體可以更正確地估計內(nèi)分泌治療效果,兩者皆陽性者有效率可達(dá)77%以上。受體的含量與療效的關(guān)系是正相關(guān),含量越高,治療效果亦越好。②受體陰性的細(xì)胞常是分化較差的。受體陰性的病人術(shù)后易有復(fù)發(fā)。不論淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移,受體陰性者預(yù)后較陽性者差。陽性者如有復(fù)發(fā)時常傾向于皮膚,軟組織或骨轉(zhuǎn)移,而陰性者則傾向于內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。③激素受體的測定目前已用于制訂術(shù)后輔助治療的方案,受體陽性者尤其是絕經(jīng)后的病例可以應(yīng)用內(nèi)分泌治療作為術(shù)后的輔助治療。而絕經(jīng)前或激素受體陰性者則以輔助性化療為主。
  四、內(nèi)分泌治療
  內(nèi)分泌治療乳癌是非治愈性的,但對于激素依賴性乳癌卻可收到不同程度的姑息療效。癌細(xì)胞胞漿和胞核內(nèi)雌激素受體(ER)含量愈多,其激素依賴性也愈強(qiáng)。而且應(yīng)牢記,閉經(jīng)前發(fā)生的乳癌與閉經(jīng)后發(fā)生的乳癌在治療上有所不同。
  五、化學(xué)藥物治療
  輔助化療的原理多數(shù)乳腺癌為一全身性疾病已被眾多的實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察所證實(shí)。當(dāng)乳腺癌發(fā)展到大于lcm,在臨床上可觸及腫塊時,往往已是全身性疾病,可存在遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移灶,只是用目前的檢查方法尚不能發(fā)現(xiàn)而已。手術(shù)治療的目的在于使原發(fā)腫瘤及區(qū)域淋巴結(jié)得到最大程度的局部控制,減少局部復(fù)發(fā),提高生存率。但是腫瘤切除以后,體內(nèi)仍存在殘余的腫瘤細(xì)胞;谌橄侔┰诖_診時已是一種全身性疾病的概念,全身化療的目的就是根除機(jī)體內(nèi)殘余的腫瘤細(xì)胞以提高外科手術(shù)的治愈率。
  術(shù)前輔助化療
  1.術(shù)前化療的意義
  (1)盡早控制微轉(zhuǎn)移灶。
  (2)使原發(fā)癌及其周圍擴(kuò)散的癌細(xì)胞產(chǎn)生退變或部分被殺滅,以減少術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。
  (3)進(jìn)展期乳癌以及炎癥型乳癌限制了手術(shù)治療的實(shí)施。術(shù)前化療可使腫瘤縮小,以便手術(shù)切除。
  (4)可以根據(jù)切除腫瘤標(biāo)本評價術(shù)前化療效果,作為術(shù)后或復(fù)發(fā)時選擇化療方案的參考。
  2.術(shù)前化療的方法
  (1)術(shù)前全身化療:上海醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院自1978年起對96例乳腺癌患者術(shù)前口服嘧啶苯芥,每日15mg,服ld停2d,服用總量為45mg后手術(shù)。與94例對照組相比,Ⅲ期病人的5年生存率在用藥組為56.3%,對照組為39.3%。
  (2)術(shù)前動脈灌注化療:有胸內(nèi)動脈插管及鎖骨下動脈插管兩種方法。
  術(shù)后輔助化療
  1.術(shù)后輔助化療的適應(yīng)癥
  (1)腋窩淋巴結(jié)陽性的絕經(jīng)前婦女,不論雌激素受體情況如何,均用已規(guī)定的聯(lián)合化療,應(yīng)當(dāng)作為標(biāo)準(zhǔn)的處理方案。
  (2)腋窩淋巴結(jié)陽性和雌激素受體陽性的絕經(jīng)后婦女,應(yīng)當(dāng)首選抗雌激素治療。
  (3)腋窩淋巴結(jié)陽性而雌激素受體陰性的絕經(jīng)后婦女,可以考慮化療,但不作為標(biāo)準(zhǔn)方案推薦。
  (4)腋窩淋巴結(jié)陰性的絕經(jīng)前婦女,并不普遍推薦輔助治療,但對某些高危病人應(yīng)當(dāng)考慮輔助化療。
  (5)腋窩淋巴結(jié)陰性的絕經(jīng)后婦女,不論其雌激素受體水平如何,無輔助化療的適應(yīng)證,但某些高危病人應(yīng)考慮輔助化療。
  淋巴結(jié)陰性乳腺的高危險復(fù)發(fā)因素有如下幾點(diǎn):①激素受體(ER,PR)陰性。②腫瘤S期細(xì)胞百分率高。③異倍體腫瘤。④癌基因CerbB-2有過度表達(dá)或擴(kuò)增者。
  2.對輔助化療的現(xiàn)代觀點(diǎn)
  (1)輔助化療宜術(shù)后早期應(yīng)用,爭取在術(shù)后2周應(yīng)用,最遲不能超過術(shù)后一個月,如果待病灶明顯后再用,將降低療效。
  (2)輔助化療中聯(lián)合化療比單藥化療的療效好。
  (3)輔助化療需要達(dá)到一定的劑量,達(dá)到原計劃劑量的85%時效果較好。
  (4)治療期不宜過長,對乳腺癌術(shù)后主張連續(xù)6療程的化療。
  中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的化療
  1.若無腦水腫,可先用x線體層掃描定位,給予放射治療。有腦水腫的患者,應(yīng)先用利尿劑甘露醇及大劑量皮質(zhì)激素控制腦水腫。
  2.病變廣泛或無法定位時,可先用易透過血腦屏障的脂溶性化療藥,如CCNU口服100mg每3-4周1次,MECCNul25mg口服每4~6周1次。
  癌性胸腔積液的化療 盡量抽凈胸水,再選用下列化療藥注入胸腔:①消瘤芥40~60mg;②氮芥10mg;⑦噻替派30mg;④絲裂霉素6~8mg;⑤氟脲嘧啶looomg;⑥順氯銨鉑90~120mg。以上化療藥,除順氯銨鉑為每3周注射1次(同時全身水化)外,一般每周胸腔內(nèi)注射1次。

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