甲狀腺癌最有效,術(shù)后的多種非手術(shù)輔助治療對(duì)長(zhǎng)期生存率及復(fù)發(fā)率,特別是高危組病人有很大的影響,某些不能完整切除的甲狀腺癌,如局部固定,或不能切除的惡性程度甚高的甲狀腺癌,如已浸潤(rùn)腺體外組織,以及已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)無(wú)法切除的腫瘤,非手術(shù)的輔助治療尚有緩解癥狀,延長(zhǎng)壽命的效果。 (1)分化型甲狀腺癌的促甲狀腺素抑制療法:DTC術(shù)后正確應(yīng)用促甲狀腺素(TSH)抑制療法可使多數(shù)患者獲得良好的療效,局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率明顯下降。30年生存率也明顯提高。 ①TSH抑制療法的機(jī)制:盡管現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)許多刺激甲狀腺生長(zhǎng)的因子以及與甲狀腺腫瘤有關(guān)的基因,如表皮生長(zhǎng)因子(EGF)及其受體(EGFr),但仍以TSH最為重要,刺激甲狀腺濾泡攝碘及促進(jìn)碘的有機(jī)化,通過(guò)腺苷環(huán)化酶(adenylate cyclase)使細(xì)胞內(nèi)的單磷酸環(huán)化酶(cyclic adenosine monophosphate,cAMP)增加,導(dǎo)致胞漿蛋白磷酸化和增加細(xì)胞核的復(fù)制能力,從而加速腫瘤惡化,腺苷環(huán)化酶已增高,再抑制TSH時(shí),反應(yīng)性便降低,TSH抑制療法對(duì)已形成的癌腫并無(wú)治療作用,但可延緩其發(fā)展,而且,只有去除了原發(fā)灶,抑制療法才可能有較好的療效。 現(xiàn)已證實(shí),在濾泡細(xì)胞源性DTC中均有TSH受體,體外實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)此受體對(duì)TSH刺激有反應(yīng),服用甲狀腺素抑制TSH可預(yù)防甲狀腺腫瘤產(chǎn)生,TSH尚可刺激磷脂酰肌酐磷酸激酶(phosphate-dylinositol phophokinase C,PKC)系統(tǒng),特別在缺碘時(shí),促使甲狀腺結(jié)節(jié)形成。 Dunhill(1937)首先提出應(yīng)用抑制TSH的方法治療甲狀腺癌,并廣泛應(yīng)用于已有轉(zhuǎn)移的DTC,以及預(yù)防已切除的腫瘤復(fù)發(fā)。 甲狀腺素對(duì)TSH具負(fù)反饋?zhàn)饔茫菍?shí)施抑制療法的基礎(chǔ),但生理功能相當(dāng)于T4的3~5倍,主要由肝,80%的甲狀腺乳頭狀癌及濾泡狀癌對(duì)各種治療均有很好的療效,可造成諸多危害,另外,使用半衰期較長(zhǎng)的制劑如甲狀腺粉(片),有的學(xué)者反對(duì)抑制治療,但比較30年生存率,抑制療法組明顯高于對(duì)照組,如指征,注意及避免各種不良反應(yīng),抑制療法的確有肯定的價(jià)值。 ②TSH抑制療法的實(shí)施: A.治療指征:由于高危組DTC 的預(yù)后不及低危組,而甲狀腺素對(duì)心臟耗氧的增加及導(dǎo)致骨質(zhì)疏松,因此抑制療法的最佳指征是年齡<65歲,尤其是高危組及絕經(jīng)期前婦女。 其次,DTC作全甲狀腺切除術(shù)后也應(yīng)使用抑制療法,特別在容易復(fù)發(fā)的術(shù)后5年內(nèi),必須根據(jù)局部復(fù)發(fā)或全身轉(zhuǎn)移的可能性評(píng)估,作出個(gè)體化處理,當(dāng)存在某些預(yù)后不佳因素時(shí),應(yīng)給予抑制療法,如不攝碘的甲狀腺癌,侵犯包膜等。 B.制劑的選擇:目前常用制劑為左甲狀腺素鈉(1evothyroxine,L-T4),半衰期較長(zhǎng),約7天,而碘塞羅寧(T3)的半衰期僅24h,對(duì)于隨時(shí)須作核素掃描的高危組病人有利,以縮短檢查前停藥時(shí)間,及時(shí)作掃描檢查。 左甲狀腺素鈉(L-T4)制劑純凈,甲狀腺素的含量精確,無(wú)過(guò)敏反應(yīng)之虞,但價(jià)格昂貴,生物制劑甲狀腺粉(片)雖其制劑粗糙,但因其價(jià)廉,仍有應(yīng)用價(jià)值,須將甲狀腺粉(片)與左甲狀腺素鈉(L-T4)互換時(shí)也很方便。二者互換的對(duì)等劑量約為甲狀腺粉(片)40mg相當(dāng)于左甲狀腺素鈉(L-T4)100μg。二者半衰期也相似。 C.劑量的掌握:應(yīng)根據(jù)高敏度免疫測(cè)定法測(cè)得的血清中TSH(S-TSH)濃度及T3 2.手術(shù)治療 甲狀腺癌一經(jīng)診斷或高度懷疑甲狀腺患者,一般均需盡早手術(shù)治療,可使手術(shù)操作更容易,同時(shí)也可抑制癌細(xì)胞擴(kuò)散的作用,以進(jìn)一步明確病變性質(zhì)及決定手術(shù)方式,有學(xué)者主張對(duì)非多中心的,有利于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)的病死率,如頸部淋巴結(jié)受累,應(yīng)行頸部淋巴結(jié)清除術(shù),同時(shí)也可確定遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移灶。 (1)手術(shù)原則:外科手術(shù)切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶,是甲狀腺癌手術(shù)的基本原則,一般標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是甲狀腺近全切(near-total thyroidectomy),僅遺留2~4g上葉組織,并清掃全部可疑淋巴結(jié),術(shù)后不必行局部放療,但對(duì)腫瘤大于1cm直徑的“低危復(fù)發(fā)”病人和所有“高危復(fù)發(fā)”病人,在術(shù)后必須進(jìn)行放療,或給予治療量的放射性碘,應(yīng)行外放射治療。 ①乳頭狀腺癌: A.甲狀腺切除范圍:一種意見主張作甲狀腺全切除術(shù),不作甲狀腺全切除術(shù),往往遺留病灶,日后造成復(fù)發(fā)。b.殘留的惡性程度低的乳頭狀腺癌能轉(zhuǎn)化為惡性程度高的未分化癌。全甲狀腺切除可預(yù)防此種轉(zhuǎn)化。c.全甲狀腺切除為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌作放射性碘治療打下了基礎(chǔ)。 有些人不主張作全甲狀腺切除,其依據(jù)是:a.全甲狀腺切除將造成永久性甲狀腺功能低下或甲狀旁腺功能低下,有些患者即便對(duì)側(cè)存在一些癌細(xì)胞,未必會(huì)有臨床表現(xiàn),術(shù)后行內(nèi)分泌治療可以控制復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。 故此應(yīng)根據(jù)具體的情況,區(qū)別對(duì)待。 癌腫局限于一側(cè)腺體,腫瘤的局部切除術(shù)范圍是不夠的,此術(shù)式不能保證完全切除原發(fā)癌,行此術(shù)后再行患側(cè)甲狀腺腺葉的切除術(shù),標(biāo)本病理檢查20%~60%仍可查見殘余癌。 國(guó)外有不少學(xué)者主張局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的癌,行全或近全甲狀腺切除術(shù),平均66%采用近全甲狀腺切除術(shù),22%行全甲狀腺切除術(shù),8%行兩側(cè)次全切除術(shù),僅4%行患側(cè)葉切除術(shù),雙側(cè)甲狀腺應(yīng)視為一個(gè)整體,應(yīng)予全部切除,患單側(cè)甲狀腺癌的患者,80%~87.5%在對(duì)側(cè)腺體內(nèi)可查見多癌灶,10%~24%對(duì)側(cè)腺體出現(xiàn)復(fù)發(fā)癌,而全甲狀腺切除后,僅2%對(duì)側(cè)復(fù)發(fā),有利于日后131I檢測(cè)及治療甲狀腺以外部位的轉(zhuǎn)移灶,注意保留甲狀旁腺或?qū)?cè)甲狀腺后包膜,可使永久性甲狀旁腺功能低下合并癥減少到2%~5%。 近年有些人主張根據(jù)患者或病變的具體情況作重點(diǎn)選擇。 Block認(rèn)為全或近全甲狀腺切除的適應(yīng)證為:a.組織學(xué)證實(shí)為多癌灶,尤其>2.5cm的癌,并注意保留甲狀旁腺及喉返神經(jīng);對(duì)低危組,即男<40歲,女<50歲者,或?qū)ξ⑿“﹦t均行腺葉切除術(shù),因全甲狀腺切除便于解剖甲狀腺周圍組織及做到徹底切除,并有利于清楚解剖甲狀腺后被膜,以保存甲狀旁腺。 當(dāng)單側(cè)甲狀腺乳頭狀腺癌,臨床上尚未證實(shí)有多灶癌存在時(shí),目前多數(shù)人主張行患側(cè)腺葉合并峽部切除術(shù),但臨床觀察,一側(cè)腺葉切除后,在隨診期間對(duì)側(cè)腺體出現(xiàn)癌者并不多見,但原發(fā)灶以外的多發(fā)灶大多處于隱性狀態(tài),可以允許觀察,再次手術(shù)一般并不影響徹底切除,也不影響預(yù)后,在甲狀腺癌中占有一定的比例,并無(wú)必要進(jìn)行全甲狀腺切除,其遠(yuǎn)期療效并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,并發(fā)甲狀旁腺功能不足者約占1/3,即使經(jīng)仔細(xì)解剖可將合并癥降低到3%,也必將帶來(lái)患者永久性的痛苦,仍須力求避免發(fā)生。 作者認(rèn)為對(duì)局限在一側(cè)腺葉,行腺葉合并峽部切除適合于臨床應(yīng)用,術(shù)后病理報(bào)告為乳頭狀腺癌,而手術(shù)已行患側(cè)腺葉切除且患側(cè)淋巴結(jié)無(wú)腫大,一般可不再次手術(shù)。 對(duì)側(cè)腺體受累或有多發(fā)癌灶,此種多屬施行全或近全甲狀腺切除的適應(yīng)證,采取保留一側(cè)甲狀腺的上或下極少許腺體。 當(dāng)癌位于峽部時(shí),應(yīng)將峽部連同兩腺葉的大部整塊切除。 當(dāng)癌腫累及腺葉外組織時(shí),多數(shù)并非手術(shù)禁忌證,不可輕易放棄手術(shù)治療,如能將局部腫瘤與受累組織一并徹底切除,一些患者仍有可能獲得長(zhǎng)期生存,多數(shù)可以從氣管銳性分離,若已侵犯氣管淺層,可切除部分氣管軟骨與腫瘤組織;如已侵犯氣管全層,則需切除受累的全層氣管壁,缺損難以修復(fù)時(shí),可開放造口,則須作全喉切除術(shù),可切除受累的肌層或全層,并修復(fù)食管,如難以全部切除時(shí),可殘留少量的癌組織于動(dòng)脈壁,術(shù)后再行二期處理,由于以上情況切除大部瘤體后,局部殘留有量不等的癌組織,經(jīng)10年以上觀察,其中65.3%生存,無(wú)明顯不適,爭(zhēng)取切除可能切除的癌組織,不要輕易放棄手術(shù),可行全甲狀腺切除術(shù),為術(shù)后放射性碘治療打下基礎(chǔ)。 B.頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的外科治療:由于乳頭狀腺癌其組織學(xué)形態(tài)和生物學(xué)表現(xiàn)不一致,在是否行預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)方面,各家學(xué)者也有意見分歧,而且頸淋巴轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率高,即便臨床上摸不到受累的淋巴結(jié),但在切除的標(biāo)本中,頸淋巴結(jié)的陽(yáng)性率仍達(dá)61.2%~68.7%,而且頸清掃術(shù)可以提高生存率,也主張行預(yù)防性頸清掃術(shù),惡性程度低,生長(zhǎng)緩慢,預(yù)后相對(duì)良好,主要為淋巴轉(zhuǎn)移,過(guò)早地清除頸淋巴結(jié)反而破壞了防止腫瘤擴(kuò)散的第一道防線,即切除原發(fā)腫瘤,僅在臨床上出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí),才行頸清掃術(shù),本病發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不影響預(yù)后,日后頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅為7%~15%,對(duì)預(yù)后并無(wú)明顯影響。 近年多數(shù)人主張根據(jù)原發(fā)癌侵犯情況來(lái)決定是否施行此手術(shù),術(shù)中探查氣管旁及頸內(nèi)靜脈中段腫大淋巴結(jié),證實(shí)為轉(zhuǎn)移癌者,行選擇性頸清術(shù)。Cady主張?jiān)谠l(fā)癌侵及甲狀腺外組織時(shí)行頸清術(shù)。 根據(jù)原發(fā)癌的侵犯程度而選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式,是近年來(lái)本病的發(fā)展趨勢(shì),應(yīng)剖檢大體標(biāo)本,檢查包膜是否完整,如具完整包膜(包膜內(nèi)型),無(wú)需預(yù)防性清掃術(shù),無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移,或鏡下發(fā)現(xiàn)侵出腫瘤包膜,無(wú)論腺內(nèi)型或腺外型,首選功能性頸清掃術(shù)。 作者認(rèn)為對(duì)臨床上頸淋巴結(jié)陽(yáng)性,而且原發(fā)灶可以切除,一般均主張行甲狀腺原發(fā)與轉(zhuǎn)移癌聯(lián)合根治切除術(shù),即使未觸及原發(fā)灶,亦應(yīng)施行同側(cè)聯(lián)合根治術(shù),頸清掃術(shù)后少見復(fù)發(fā),且患者常為青年女性,為減少破壞以保存功能及外形完整,除廣泛轉(zhuǎn)移侵犯周圍組織外,近年已很少采用傳統(tǒng)的頸淋巴結(jié)清掃術(shù),而逐漸應(yīng)用具有優(yōu)點(diǎn)較多的改良式甲狀腺癌根治術(shù),上臂抬舉功能完好,頸部無(wú)明顯變形,遠(yuǎn)期療效與傳統(tǒng)的頸清掃術(shù)相比,并無(wú)明顯差異。 ②濾泡狀腺癌:原發(fā)灶的治療原則基本上同乳頭狀腺癌,而很少經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移,往往已有血行轉(zhuǎn)移,一般不作頸清術(shù),則應(yīng)行全甲狀腺切除加頸清掃術(shù),可應(yīng)用放射碘治療,但應(yīng)在甲狀腺全切除后進(jìn)行,才能吸收放射碘。 、鬯铇影?jiǎn)渭兯铇影┦中g(shù)原則基本上同分化型甲狀腺癌,在甲狀腺手術(shù)前,要先處理嗜鉻細(xì)胞瘤,否則,在頸部手術(shù)時(shí)可激發(fā)致死性高血壓。 ④未分化癌:高度惡性,生長(zhǎng)快,存活期短,且局限在腺體內(nèi)可手術(shù)切除,手術(shù)已有困難,一般只作姑息性峽部切斷,以解除壓迫癥狀。 |